Special Focus on Gout

Die Standardtherapie der Gicht bildet der Einsatz von Allopurinol, seit wenigen Jahren ergänzt durch Febuxostat. Die vorliegende Studie untersuchte das kardiovaskuläre Risiko der beiden Substanzen. Primärer Endpunkt: Index aus kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt, Hirnschlag, instabile Angina pectoris. Die Studie fand bei beiden Substanzen eine ausgeglichene Häufigkeit für das Auftreten des primären Endpunktes (10,8% versus 10,4%). Betreffend Mortalität (alle Ursachen sowie kardiovaskuläre Ursachen) zeigte sich unter Febuxostat ein erhöhtes Risiko (hazard ratio von 1,22 bzw. 1,34 zu Ungusten von Febuxostat).

Was bedeutet dies nun für die Praxis?
Die Autoren schlossen, dass Allopurinol die erste Wahl bleibt und Febuxostat nur bei Versagen von Allopurinol eingesetzt werden sollte. Nun gibt es aber einige wichtige Punkte der Studie, welche Anlass zur Kritik geben:

Zwei Publikationen haben dies ausführlich untersucht und begründet (Choi H: Implications of the Cardiovascular Safety of Febuxostat and Allopurinol in Patients With Gout and Cardiovascular Morbidities Trial and the Associated Food and Drug Administration Public Safety Alert (Arthritis Rheum 2018:1702); sowie die Replik und Ergänzung darauf von Abeles M et al: The CARES scare: Febuxostat and the Risk of Cardiovascular Disease (Arthritis Rheum 2019:online)):

Die Ausfallquote in der White-Studie betrug fast 60%, sodass bei Berücksichtigung der Daten der ausgefallenen Patienten die Mortalität nicht mehr erhöht war; die meisten kardiovaskulären Ereignisse (und Todesfälle) ereigneten sich nach Stopp der Studienmedikation. NSAR und Aspirin wurden zu wenig beachtet: Wurden nur jene Patienten mit Aspirin cardio analysiert, bestand keine Differenz in der Mortalität zwischen Febuxostat und Allopurinol mehr. Zudem schloss die CARES-Studie keinen Placeboarm mit ein, deshalb kann nicht gesagt werden, ob Allopurinol und Febuxostat das kardiovaskuläre Risiko eventuell sogar erniedrigt haben (bekannterweise ist bei Hyperurikämie mit Komorbidäten zu rechnen und dadurch das kardiovaskuläre Risiko per se deutlich erhöht).

Auf weitere anders lautende Studien wurde ebenfalls hingewiesen: Eine grosse Medicare Studie mit 25'000 Patienten fand keine Differenz bezüglich kardiovaskulärem Outcome und Mortalität zwischen Febuxostat und Allopurinol (Zhang M et al, Circulation 2018). In einer weiteren prospektiven Studie fand sich unter Febuxostat eine 25% tiefere Rate an kardiovaskulären Ereignissen bei Hyperurikämie-Patienten; in einer weiteren retrospektiven Kohortenstudie fand sich unter Febuxostat ein tieferes kardiovaskuläres Risiko als unter Allopurinol (Foody J et al, Am Health Drug Benefits 2017:393).

Fazit:
Aus all diesen Unterlagen geht nicht hervor, dass Febuxotat bezüglich kardiovaskulärem Risiko gefährlicher ist als Allopurinol. Möglicherweise senken beide Substanzen durch Erniedrigung der Harnsäure das kardiovaskuläre Risiko. Bis diese Frage definitv geklärt ist, wird empfohlen grundsätzlich als erste Wahl Allopurinol einzusetzen, bei ungenügendem Ansprechen bzw. Kontraindikationen für Allopurinol als zweite Wahl Febuxostat zu wählen.

Autor:
Prof. Dr. Beat A. Michel
Zürich