Wie weiter bei der interdisziplinären Behandlung von chronisch-entzündlichen Erkrankungen?

Als Rheumatologen sehen wir fast jeden Tag Patienten die von verschiedenen Fachgebieten behandelt werden. Dies betrifft die Psoriasis-Arthritis, Spondylarthritis oder periphere Arthritis bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen aber auch Lupus, Sarkoidose, Sklerodermie und viele weitere Erkrankungen. Historisch war die Behandlung zwischen den verschiedenen Fachgebiete wenig überlappend, jeder konzentrierte sich auf sein Gebiet. Im Spital gab und gibt es gemeinsame Kolloquien, in denen vor allem komplexe Fälle besprochen werden. Studien haben gezeigt, dass eine gemeinsame Sprechstunde mit Dermatologen und Rheumatologen das Behandlungsergebnis bei Psoriasisarthritis tatsächlich verbessern kann, hierfür müssen allerdings längere Wartezeiten in Kauf genommen werden ^{[1, 2, 3]}. Durch das Aufkommen der Biologika ist die Behandlung von Arthritis, Psoriasis und chronisch entzündlicher Darmerkrankung zwischen den verschiedenen Fachgebieten zusammengerückt. Während die immunsupprimierende Behandlung mit Antikörpern zunächst von der Rheumatologie ausging, ist die gezielte krankheits-modifizierende Therapie durch Biologika oder andere Susbstanzen nicht mehr aus der Gastroenterologie und Dermatologie wegzudenken. Bei der interstitiellen Lungenerkrankung ist die therapeutische Ueberlappung der immuno-modulierenden Therapie noch geringer, allerdings werden z.B. TNF-Blocker in der Pneumologie als pro-fibrotisch eingestuft werden. Es liegt deshalb auf der Hand, dass eine gute Abstimmung zwischen den Fachgebieten für die Patientenversorgung essentiell ist.

Einen festgelegten interdisziplinären Behandlungs- und Abklärungsprozess zum Beispiel bei der Psoriasisarthritis, oder Arthritis bei chronisch entzündlicher Darmerkrankung gibt es nicht. Der Informationsaustausch erfolgt in der Klinik über das Spitaldokumentationssystem, ansonsten über Arztbericht, Telefon, Email oder manchmal auch durch den Patienten selbst (mein Dermatologe würde gerne die Behandlung ändern…). Es ist erstaunlich, dass es in der Praxis nicht häufiger zu Missverständnissen, Fehlern oder gar Verärgerungen bei Arzt und Patienten kommt.
Um die Kommunikation erfolgreich zu gestalten sind aus meiner Sicht deshalb drei Massnahmen notwendig.

Erstens: die Verbesserung des Austausches durch Digitalisierung. Spital oder Praxisinformationssysteme müssen in Zukunft Lösungen zum interdisziplinären Austausch von zwei und mehr Spezialitäten bieten. Email oder Telefon sind hierfür nicht geeignet und regelmässige gemeinsame Kolloquien scheitern oft am Zeitfaktor. Chatfunktionen, Telekonferenzen oder ähnliche Applikationen sind durch den digitalen Fortschritt einfacher zu realisieren und können auch zur Qualitätssicherung eingesetzt werden.

Zweitens: Synchronisierung der Behandlungs- und Abklärungsempfehlungen zwischen den Fachdisziplinen.

Drittens: Verbesserung der Kommunikation durch Angleichung des Wissens. Die jeweiligen Fachgebiete haben bei der Therapie von chronisch entzündlichen Erkrankungen andere «Behandlungskulturen». Als Beispiel steuern die Kolleginnen und Kollegen aus der Dermatologie Behandlungen mehr durch Messung von Medikamentenspiegel als Rheumatologen. Die Einschätzung der Krankheitsaktivität und Treat-to- target Strategien werden völlig unterschiedlich durchgeführt. Es ist wichtig zu verstehen wie Behandlungsentscheidungen getroffen werden.

Neben vielen Unterschieden gibt es aber auch viele Gemeinsamkeiten bei der Behandlung von chronisch entzündlichen Erkrankungen. Allen voran steht die Pathogenese, die trotz verschiedener Erkrankungsmuster bzw. befallenem Organ (Darm, Haut, Lunge, Gelenke) ähnlich ist. Wie in der Onkologie hängt die Behandlungen in Zukunft möglicherweise nicht mehr von der Krankheit sondern von genetischen, zellulären oder zytokin-Phänotyp ab. Auch die Komplikationen der Erkrankungen ähneln sich, ich denke z.B. an kardiovaskuläre Komplikationen, Immunbegleitphänomene (z.B. Pyoderma gangrenosum) oder erhöhte Tumorinzidenz. Und schliesslich verstehen wir immer besser, dass therapeutische Eingriffe in die Zytokine oder Checkpointfunktion auch unerwünschte Wirkungen wie die paradoxale Psoriasis zur Folge haben kann ^[4].

Zur Vorhersage der besten interdisziplinären Behandlungsstrategie wird in Zukunft sicherlich neue Biomarker geben und das Immunmonitoring wird eine grössere Rolle spielen. Wahrscheinlich werden auch Methoden des maschinellen Lernens und künstlichen Intelligenz zum Einsatz kommen wovon alle Disziplinen und vor allem der Patient profitieren werden ^[5].

Um die aufgezählten Punkte zusammen zu diskutieren, haben wir uns am CHUV zusammen mit den Kollegen der Dermatologie und Gastroenterologie entschieden, das «Common Ground Meeting on Chronic Inflammation» als internationales interdisziplinäres Meeting in der Schweiz durchzuführen (siehe Flyer). Wir haben uns zur Aufgabe gesetzt ein neues Kongressformat zu schaffen, beidem Disziplinen voneinander lernen, Behandlungspraktiken angleichen und sich hierdurch besser verstehen. Gemeinsam werden neue Behandlungsstrategien, Probleme und Komplikationen besprochen. Zielgruppe dieses Meetings sind vor allem Rheumatologen, Gastroenterologen, Dermatologen, Immunologen und Internisten. Anders als bei klassischen Rheumakonferenzen steht bei diesem Meeting die Interdisziplinarität also ganz oben. Den Vorträgen bzw. Fallvorstellungen steht jeweils ein Chairboard bestehen aus Rheumatologen oder Immunologen, Dermatologen und Gastroenterologen vor, um die Diskussion zu stimulieren.

Mehr Informationen zu Inhalt und Anmeldung erhalten Sie unter
https://common-ground-meeting.org.

Referenzen

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1. Cobo-Ibáñez T, Villaverde V, Seoane-Mato D, Muñoz-Fernández S, Guerra M, Del Campo PD, Cañete JD. Multidisciplinary dermatology-rheumatology management for patients with moderate-to-severe psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review. Rheumatol Int. 2016.
2. Olivieri I, Cantini F, Castiglione F, et al. Italian Expert Panel on the management of patients with coexisting spondyloarthritis and inflammatory bowel disease. Autoimmun Rev. 2014.
3. Rizzello F, Olivieri I, Armuzzi A, Ayala F. et al. Multidisciplinary Management of Spondyloarthritis-Related Immune-Mediated Inflammatory Disease.Adv Ther 2018
4. Conrad C, Di Domizio J, Mylonas A, Belkhodja C, Demaria O, Navarini AA, Lapointe AK, French LE, Vernez M, Gilliet M. TNF blockade induces a dysregulated type I interferon response without autoimmunity in paradoxical psoriasis. Nat Commun. 2018
5. Hügle T, Dumusc A. Arthritis 4.0?: The digital cycle has begun. Rev Med Suisse. 2019.

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