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Gewichtsabnahme vor Knie-TP führt zu kürzerer Hospitalisation
Preoperative Weight Loss for Morbidly Obese Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty: Determining the Necessary Amount
Keeney BJ et al. J Bone Joint Surg Am 2019;101:1440
203 Patienten mit einem BMI >40 kg/m2 drei Monate vor einer geplanten Knietotalendoprothesenoperation, welche von 2011 bis 2016 prospektiv in eine Studie eingeschlossen wurden, konnten hinsichtlich präoperativem Gewichtsverlauf retrospektiv untersucht werden. 41% verloren wenigstens 5 Pfund (2.27 kg) vor der Operation, 29% verloren wenigstens 10 Pfund (4.54 kg) und 14% verloren wenigstens 20 Pfund (9.07 kg). Patienten mit einem Gewichtsverlust von 20 Pfund hatten die kürzere Hospitalisationszeit und konnten häufiger nach Hause (im Gegensatz zu einer stationären Nachbetreuung) entlassen werden, während sich die physische Funktion (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System [PROMIS]-10 physical component score [PCS]), die mentale Funktion (PROMIS-10 mental component score [MCS]) und der Charlson Comorbidity Index nicht besserten. Auch die Operationszeit blieb unverändert.
Ein präoperativer Gewichtsverlust von 10 kg bei deutlich Übergewichtigen ist erfolgreich hinsichtlich Hospitalisationszeit, zeigte in dieser Studie jedoch keine weiteren Verbesserungen (und Verbilligungen). Ich erinnere mich an Orthopäden, welche übergewichtige Patienten erst nach Gewichtsreduktion operierten.

Autor:
KD Dr. med. Marcel Weber
Zürich
Diagnose der Riesenzellarteriitis mit PET/CT?
Simple dichotomous assessment of cranial artery inflammation by conventional 18F-FDG PET/CT shows high accuracy for the diagnosis of giant cell arteritis: a case-control study.
Nielsen BD et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2019;46(1):184-193
Diagnostic Accuracy of Positron Emission Tomography/Computed Tomography of the Head, Neck, and Chest for Giant Cell Arteritis: A Prospective, Double-Blind, Cross-Sectional Study.
Sammel AM et al., Arthritis Rheumatol. 2019;71(8):1319-1328
Diese beiden Studien zeigen eine hohe Sensitivität (80–90%) und Spezifität (85–100%) der PET/CT Untersuchung in der Diagnose der kranialen Riesenzellarteriitis (=klassische Arteriitis temporalis). In beiden Studien wurde die Empfindlichkeit der Untersuchungsmethode bei Patienten mit positiver und auch negativer Temporalarterienbiopsie untersucht. Die PET/CT Untersuchung scheint der Temporalarterienbiopsie überlegen zu sein, da es PET/CT positive Patienten (z.B. Entzündung im Bereich der A. vertebralis oder der A. maxillaris) mit negativer A. temporalis Biopsie gibt.
In beiden Studien, insbesondere in derjenigen von Nielsen et al. war auch die Rate von Patienten mit FDG-PET Anreicherung der grossen Gefässen (Aorta und abgehende Gefässe) hoch (34 von 44).
Damit bestätigt sich die PET/CT Untersuchung als valide Methode zur Diagnostik der Arteriitis temporalis. Leider ist diese Untersuchung in dieser Indikation in der Schweiz noch nicht kassenpflichtig und braucht eine Kostengutsprache. Diese verzögert die Zeit bis zur Untersuchung. Wegen der möglichen fatalen Folgen (Erblindung) einer verzögerten Therapie kann aber mit dem Beginn der Glukokortikoidtherapie nicht zugewartet werden. Eine bestehende Glukokortikoidtherapie vermindert aber bereits nach kurzer Zeit die Aussagekraft der PET/CT Untersuchung.

Autor:
Dr. med. Thomas Langenegger
Baar
Therapiestop bei Spondylitis ankylosans: sehr schwierig!
Withdrawal of infliximab therapy in ankylosing spondylitis in persistent clinical remission, results from the REMINEA study.
Moreno M. et al, Arthritis Res Ther 2019:online
Multizenter prospektive Kohortenstudie. 36 Patienten mit klinischer Remission unter Infliximab für mindestens sechs Monate (BASDAI<=2, normales CRP und Fehlen jeglicher Arthritis, Enthesitis oder extra-artikulären Manifestation) wurden in die Studie eingeschlossen.
Nach klinischer Remission über mehr als sechs Monate wurde Infliximab abgesetzt.
21 dieser Patienten erlitten in der folgenden Beobachtungszeit einen erneuten Krankheitsschub, die Hälfte davon bereits innerhalb von sechs Monaten. Nur 50% der Patienten mit Relapse zeigten bei Wiederaufnahme der Infliximab-Therapie eine erneute Remission. Es liessen sich keine Merkmale identifizieren, welche einen Relapse vorausgesagt hätten.
Nach Absetzen von Infliximab unter klinischer Remission trat eine Aktivierung der Erkrankung bereits bei 2/3 innert kurzer Zeit auf. In einem hohen Prozentsatz liess sich keine klinische Remission mehr mit Infliximab erzielen. Diese Studie bestätigt frühere Untersuchungen, welche nach Absetzen von TNF-Blockern eine bis zu 100%ge Reaktivierung der Erkrankung innert zwei Jahren fanden.
Ein gänzliches Absetzen der Therapie lohnt sich bei Spondylitis ankylosans kaum. Hingegen zeigt die Praxis, dass das Intervall zwischen den TNF-Applikationen bzw. die Dosis durchaus entsprechend dem Verlauf variiert werden können.

Autor:
Prof. Dr. Beat A. Michel
Zürich
Health Professionals in der Rheumatologie
2019 EULAR recommendations for the generic core competences of health professionals in rheumatology
Edelaar L. et al, Ann Rheum Dis 2019:online
Zu Qualitätsindikatoren in der Rheumatologie gehören u.a. ein früher Beginn der rheumatologischen Beurteilung und Betreuung, eine Behandlung anhand anerkannter nationaler und internationaler Leitlinien, eine rasche Erreichung einer messbaren niedrigen Krankheitsaktivität oder z.B. die Verbesserung der messbaren Lebensqualität betroffener Patienten. Unterstützung erhalten Patienten durch Health Professionals (HPRs). EULAR publiziert regelmässig im Delphi-Prozess erarbeitete Empfehlungen zu verschiedenen Themen in der Rheumatologie unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur (in dieser systematischen Literatursuche wurden 79 Publikationen evaluiert und Expertenmeinungen berücksichtigt).
Die aktuellste Empfehlung richtet sich an HPRs in der Rheumatologie, die zusammen mit den Ärzten eine wichtige Rolle spielen in der umfassenden Betreuung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen (RMDs). 10 Empfehlungen wurden insgesamt publiziert. Betont wird, dass HPRs Kenntnisse über die Ätiologie, Pathophysiologie, Epidemiologie, klinische Merkmale und Diagnoseverfahren gängiger RMDs haben sollten, einschließlich ihrer Auswirkungen auf alle Aspekte des Lebens und sollten ein fundiertes Verständnis für die gängigen pharmakologischen und chirurgischen Therapien in RMDs haben, einschließlich ihrer erwarteten Vorteile, Nebenwirkungen und Risiken. Im Zeitalter der individuellen «precision medicine» ist es unabdingbar, dass die Qualität der ärztlichen Arbeit durch die Unterstützung der HPRs zum Nutzen der Patienten erhöht wird.
Hier eine Auswahl von Qualitätsstandards in der Rheumatologie
(vergleiche: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28055325)
- Überprüfung des Impfstatus und Durchführen der Impfungen gemäss Richtlinien
- Erfassen und Therapie von Komorbiditäten (z.B. Osteoporose, kardiovaskuläre Erkrankungen etc.)
- Patientenschulung
- Patienteninformation
- Enge Zusammenarbeit mit Patientenorganisationen (national und international)
- Berücksichtigung beruflicher, sozialer und familiärer Gegebenheiten der Patienten
- Enge Zusammenarbeit mit anderen Fachdisziplinen

Autor:
KD Dr. med. Giorgio Tamborrini-Schütz
Basel