Im Gegensatz zu anti-resorptiv wirkenden Medikamenten, welche die Knochenmineraldichte durch Hemmung der Osteoklasten verbessern, stimulieren osteoanabole Präparate direkt oder indirekt die Differenzierung und Aktivität der Osteoblasten. Dies führt zu einer Zunahme der trabekulären und kortikalen Dicke, was erheblich zur Verbesserung der Widerstandsfähigkeit des Skeletts gegen Frakturen beiträgt. Fast zwanzig Jahre lang war Teriparatid zur Zweitlinientherapie das einzige verfügbare osteoanabole Präparat in der Schweiz. Seitdem haben mehrere Studien zum Vergleich von Osteoanabolika und oralen Bisphosphonaten eine stärkere frakturreduzierende Wirksamkeit nachgewiesen, was auch in einer kürzlich veröffentlichten Meta-analyse bestätigt wurde. Dies hat dazu geführt, dass Teriparatid, aber auch die neuen osteoanabolen Substanzen Romosozumab und Abaloparatid, als Erstlinientherapie bei sehr schwerer Osteoporose, insbesondere nach einer kürzlich erfolgten Fraktur, positioniert wurden.
Parathormon-Rezeptor-Agonisten
Teriparatid
Teriparatid (TPT, PTH1-34) als subkutane Injektion (20ug/d) hat eine kurze Wirkungsdauer, wodurch es vorwiegend die Knochenbildung stimuliert, jedoch mit einem sekundären Anstieg der Resorption. Bei einer Verabreichung über 18 bis 24 Monate bewirkt es eine deutliche Zunahme des trabekulären Knochenvolumens, was zu einer deutlichen Zunahme der BMD der Wirbelsäule führt (+9% vs. PBO in der FPT-Studie).
In der FPT-Studie wurde bei postmenopausalen Frauen (Durchschnittsalter 69 Jahre), die an Osteoporose mit Wirbelfrakturen litten, mit TPT im Vergleich zu PBO eine signifikante Verringerung der Wirbelfrakturen (RRR -84%) beobachtet. Weitere Analysen zeigten, dass TPT bei Patienten mit multiplen und schweren Wirbelfrakturen noch wirksamer war, was die Hauptindikation für seine Verschreibung in der klinischen Praxis darstellt.
Eine aktuelle Metaanalyse von 23 randomisierten kontrollierten Studien mit 8.644 Patienten zeigte eine geringere Inzidenz von Hüftfrakturen, die auf die Behandlung mit Teriparatid zurückzuführen war, im Vergleich zu den Kontrollen (OR 0,44, CI 0,22-0,87, p <0.02). Es ist jedoch zu beachten, dass sich diese Metaanalyse auf insgesamt nur 34 Hüftfrakturen stützt und für Frauen mit postmenopausaler Osteoporose nicht streng relevant ist, da sie auch einige Studien bei Männern und bei steroidinduzierter Osteoporose einschließt.
In der VERO-Studie wurden Frauen mit hohem Frakturrisiko (dh. mit prävalenten Wirbelfrakturen) randomisiert und entweder mit TPT oder Risedronat (einem oralen Bisphosphonat) behandelt. Nach 24 Monaten wurden unter TPT im Vergleich zu Risedronat eine signifikante Reduktion der Rate an Wirbelfrakturen und klinischen Frakturen beobachtet.
Eine Meta-analyse, die Studien einschloss, die bis April 2019 veröffentlicht wurden, um das Frakturrisiko zwischen TPT- und Bisphosphonat-Anwendern zu vergleichen, zeigte eine geringere Gesamthäufigkeit von Wirbel- und Nicht-Wirbelfrakturen in der Osteoanabolika-Gruppe (RR =0,55, 95 % KI: 0,40-0,77; p=0,001 bzw. RR 0,65, 95 % KI: 0,46-0,90; p=0,009).
Die häufigsten Nebenwirkungen von TPT sind eine orthostatische Hypotonie, Nausea, Krämpfe in den Beinen und Kopfschmerzen. Es können laborchemische Veränderungen auftreten, wie eine Hyperkalzämie (3%), eine Hyperkalziurie und ein Anstieg des Serumharnsäurespiegels. Es ist zu beachten, dass eine bereits vor Beginn der TPT bestehende Hyperkalzämie oder Hyperkalziurie mit Urolithiasis eine Kontraindikation für die Verschreibung des Medikaments darstellt.
Aufgrund dieser Ergebnisse empfehlen die SVGO-Guidelines von 2020 die Behandlung mit TPT als erste oder zweite Wahl (nach einer BP-Therapie) bei Frauen und Männern mit hohem oder sehr hohem Frakturrisiko, die an einer osteoporotischen Wirbelfraktur leiden. Die Entwicklung von TPT-Biosimilars und in jüngster Zeit auch von TPT-Generika hat dazu geführt, dass TPT heute viel häufiger eingesetzt und leichter erstattet wird als früher.
Abaloparatid
Abaloparatid (APT) ist ein PTH-Rezeptor-Agonist der zweiten Generation. Es ist ein Derivat von PTH-related peptide, hat jedoch auf zellulärer Ebene etwas andere Signaleigenschaften als TPT. So induziert es eine Knochenbildung, die anfänglich der von TPT entspricht, jedoch weniger die Resorption stimuliert. Dies ermöglicht u. a. die Verabreichung einer höheren APT-Dosis (80 ug/d) ohne das Risiko einer Hyperkalzämie und führt zu potenziell günstigeren Auswirkungen auf den kortikalen Knochen, insbesondere auf den BMD-Zuwachs an der Hüfte.
Die ACTIVE-Studie sollte nicht nur den Nutzen gegenüber Placebo aufzeigen, sondern auch einen Vergleich mit der TPT hinsichtlich des BMD-Gewinns liefern. In die Studie wurden 2463 postmenopausale Frauen eingeschlossen, die 18 Monate lang behandelt wurden: Sie zeigte eine signifikante Verringerung des Wirbelfrakturrisikos in der APT-Gruppe (RR 0,14 vs. PBO, 95 %-KI 0,05-0,39, p<0,001). Außerdem wurde in der APT-Gruppe eine größere Verbesserung der BMD im Vergleich zur TPT an der Hüfte beobachtet (4,18 vs. 3,26%, p<0,01). Der unterschiedliche Grad der Stimulation der Knochenresorption versus -bildung zwischen diesen beiden Medikamenten könnte teilweise die beobachteten Unterschiede in Bezug auf den BMD-Gewinn erklären, insbesondere an kortikalen Knochenstellen.
Obwohl die häufigsten Nebenwirkungen von APT denen von TPT ähneln und die Kontraindikationen die gleichen sind, gibt es einige Unterschiede zwischen diesen Medikamenten. So sind die am häufigsten gemeldeten Nebenwirkungen bei APT eine orthostatische Hypotonie, Schwindel (10 %) und Tachykardie (2 %). Dagegen war die Inzidenz von Hyperkalzämien in der APT-Gruppe (3,4%) signifikant niedriger als in der TPT-Gruppe (6,4%).
Abaloparatid, das in den USA bereits seit mehreren Jahren eingesetzt wird, wurde im März 2024 von Swissmedic für die Behandlung von postmenopausalen Frauen mit Osteoporose und hohem Frakturrisiko zugelassen, die Bedingungen für die Kostenübernahme wurden jedoch noch nicht festgelegt.
