Adipositas/Übergewicht/Arthrose

Adipositas

Adipositas ist vergesellschaftet mit Insulinresistenz, Diabetes mellitus Typ II, Arteriosklerose, Hypertonie, chronischer Entzündung und Leberfunktionsstörungen. Auch Karzinome und das Schlafapnoesyndrom sind gehäuft. Weniger Emphase wird der Bedeutung des viszeralen Fettes in der Rheumatologie geschenkt. Hier kommt der Arthrose der grösste Stellenwert zu, aber auch die entzündlich-rheumatischen Krankheiten werden beeinflusst. Ein Review, der im nächsten weekly besprochen wird, regt dazu an, Adipositas und Biologikatherapien näher zu beleuchten.

Die World Health Organisation (WHO) definierte gemäss Body Mass Index (BMI) das Übergewicht als BMI >25 kg/m² und die Adipositas als BMI >30 kg/m2 (Grad I: >30; Grad II: >35; Grad III >40; neuerdings "superadipös" >50). Der Anteil Adipöser in der industrialisierten Welt verdoppelte sich im Zeitraum 1980 bis heute und ist weiterhin steigend. Die durch Adipositas verursachten Kosten im Gesundheitswesen – auch in der Rheumatologie – sind horrend.

Die Beobachtung, dass Salizylate (Aspirin vermindert die Translokation von NF-?B in den Zellkern) die Hyperglykaemie bei Diabetes Typ II günstig beeinflussen, führte zur Entdeckung, dass entzündliche Vorgänge für die Insulinresistenz wichtig sind. Später konnte gezeigt werden, dass viszerales Fett die Rolle eines endokrinen Organs übernimmt und Entzündungsreaktionen triggert. Das viszerale Fett bei adipösen Patienten, im Gegensatz zu mageren, sezerniert beispielsweise TNF? mit Korrelation zu Plasmaspiegeln von Insulin, Glukose, Triglyzeriden und Cholesterin. Gewichtsverlust bei adipösen Pat. führt zu einem Abfall des Insulins. Auch weitere Cytokine wie IL-1 und IL-6 werden durch viszerale Fettzellen stimuliert. Diese wirken auf Signalmediatoren wie NF-?B etc. und fortgesetzt auf Matrix-Metalloproteinasen und ADAMTS, welche nach heutiger Kenntnis für die Knorpeldegeneration wichtig sind. Adipocyten sezernieren Adiponectin und Leptin, wobei Leptin die Matrix-Metalloproteinasen und Aggrecanasen wie ADAMTS fördert und den Knorpel degradiert, während Adiponectin als Gegenspieler von Leptin sowohl anabole wie katabole Effekte hat (und bei RA in verschiedenen Studien in der Gelenkflüssigkeit teilweise erhöht oder auch erniedrigt war).

Übergewicht und Arthrose

Höheres (Körper-)Gewicht als mechanischer Faktor ist für gewichttragende Gelenke schädlich. Dies war die vorherrschende Lehrmeinung im letzten Jahrtausend. Ursache der Arthrose sind genetische, humerale, metabolische und mechanische Faktoren; der Stellenwert dieser Faktoren dürfte in der aufgeführten Reihenfolge gespiegelt sein. Die neuere Arthrose-Forschung fokussiert auf die entzündlichen Vorgänge bei der Knorpeldegeneration, womit dem viszeralen Fett als Produzent und Stimulator von knorpelschädigenden, proinflammatorischen Zytokinen ein wichtiger Stellenwert zukommt.

Adipositas führt zu Arthrose

Adipöse haben nicht nur stärkere Kniegelenksarthrose, sondern auch häufiger Handgelenksarthrosen. Zwischen dem Körpergewicht und Knorpeldefekten besteht eine lineare Korrelation auch bei nicht-gewichttragenden Gelenken.

Studien zeigen, dass die Änderung der Essgewohnheiten zusammen mit leichter physischer Aktivität eine Gewichtsreduktion und damit eine Verbesserung des Zytokinprofils und der Insulinresistenz bewirken können. Gewichtsreduktion kann Arthrosebeschwerden verbessern. Ein Review über 35 Studien, von denen vier (454 Pat.) berücksichtigt wurden, ergab für eine Gewichtsreduktion von 6.1 kg eine Effektstärke von 0.20 für Schmerz und von 0.23 für Funktionseinschränkungen; für klinisch relevante Verbesserungen sollten adipöse Patienten ihr Körpergewicht wöchentlich um 0.25 % und in 20 Wochen um 5 % vermindern.

Der Erfolg eines Gelenkersatzes (Totalendoprothese, TP) ist bei adipösen Patienten geringer und die Nebenwirkungsrate höher gegenüber normalgewichtigen. Im Weekly vom 23.09.2019 ( https://www.rheuma-schweiz.ch/index.php?id=1655) haben wir besprochen, dass ein präoperativer Gewichtsverlust von 9 kg bei Adipösen eine kürzere Hospitalisationszeit für eine Knie-TP bewirkte. Das Durchschnittsgewicht der Patienten zum Zeitpunkt der Knie-TP lag in England 2014 bei 30.85 kg/m2, während es zehn Jahre früher noch 27.5 betrug. Eine englische Berechnung 2014 ergab Zusatzkosten pro Knie-TP von £2135 für Adipöse verglichen mit Kontrollpersonen.

Autor:
KD Dr. med. Marcel Weber
Zürich