Studien

In einer retrospektiven Analyse der US-amerikanischen PearlDiver-Datenbank wurden 308.979 Patientinnen und Patienten erfasst, die zwischen 2010 und 2017 eine primäre einzeitige lumbale Diskektomie erhielten und mindestens fünf Jahre nachbeobachtet wurden. Primärer Endpunkt war die Häufigkeit erneuter lumbaler Eingriffe nach fünf Jahren, sekundär wurden nachfolgende Fusionsoperationen sowie Risikofaktoren untersucht. Eine Subanalyse bezog 67.098 Personen mit Revisionseingriffen ein.
Die Ergebnisse zeigen, dass nach primärer Diskektomie innerhalb von fünf Jahren 14,4 % eine erneute lumbale Operation benötigten, darunter 6,1 % eine Fusionsoperation. In der Revisionsgruppe lagen die Raten deutlich höher: 18,2 % erhielten eine weitere Operation, 12,4 % eine Fusion. Besonders in den ersten zwölf Monaten nach der Operation war das Risiko für einen erneuten Eingriff am grössten.
Als unabhängige Risikofaktoren für erneute Operationen identifizierte die Analyse Adipositas sowie eine hohe Komorbiditätslast (gemessen am Elixhauser-Index). Ein höheres Alter und männliches Geschlecht waren mit einem leicht reduzierten Risiko assoziiert.

Kommentar
Die Studie verdeutlicht, dass die Gefahr von Reoperationen nach lumbaler Diskektomie relevant ist. Besonders nach Revisionseingriffen ist die Wahrscheinlichkeit weiterer Operationen und die Notwendigkeit von Fusionsverfahren deutlich erhöht. Diese Fakten sollten mit Patienten vor einer Operation besprochen werden.

Eine multizentrische, placebokontrollierte, randomisierte klinische Studie wurde an 11 Standorten in China durchgeführt. 215 Patienten (Alter 60.4 Jahre; 191 [89%] weiblich) mit entzündlicher Kniearthrose mit Erguss in der Magnetresonanztomographie wurden randomisiert: 108 Teilnehmer erhielten Methotrexat bis zu 15 mg wöchentlich und 107 Placebo; 175 (81 %) beendeten nach einem Jahr die Studie. Die Veränderungen der VAS-Schmerzen und der maximalen Fläche der Erguss-Synovitis unterschieden sich nicht signifikant zwischen der Methotrexat- und der Placebogruppe über 52 Wochen (Unterschied zwischen den Gruppen 0.3 mm für VAS und 0,1 cm² für die maximale Fläche der Erguss-Synovitis). Für keinen der vorgegebenen sekundären Endpunkte wurden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen gefunden. Mindestens 1 unerwünschtes Ereignis trat bei 32 Patienten (29.6 %) der Methotrexat-Gruppe und 26 (24.3 %) der Placebogruppe auf.

Niedrig dosiertes Methotrexat reduzierte im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit aktivierter Gonarthrose über 52 Wochen weder Schmerzen noch Gelenkserguss. Diese Studie zeigt erneut, dass der Einsatz von Methotrexat bei Arthrose – selbst bei aktivierter – nicht gerechtfertigt ist.

Diese Phase III, multizentrische randomisierte Doppelblind-Studie aus Frankreich hat im Sinne einer Überlegensheitsstudie untersucht, ob Rituximab (2x1g innerhalb von 14 Tagen) bei einer Remissionsinduktion der eGPA (eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis) einer konventionellen Therapiestrategie mit Glucocorticoiden alleinig / Glucocorticoiden plus Cyclophosphamid überlegen ist. Cyclophosphamid wurde bei Patienten mit einem «five-factor-score» von > 1 für insgesamt 9 Infusionen hinzugegeben, dies in einer Dosis von intial 600mg/m² an den Tagen 1, 15 und 29, danach mit einer fixen Dosierung von 500mg an den Tagen 50, 71, 92, 134 und 155. Primärer Endpunkt war eine BVAS von 0 mit einer Prednisolonäquivalenzdosis von < 7.5mg/d nach 180 Tagen. Sekundäre Endpunkte waren definiert als Remission im Rahmen der Studiendauer, durchschnittliche Glucocorticoiddosis und Sicherheit. Patienten mit einem «five-factor-score» > 1 erhielten ab Tag 180 Azathioprin in einer Dosis von 2mg/kgKG.

Von 102 Patienten mit Neudiagnose einer eGPA oder einem Krankheitsrelapse mit einem BVAS (Birmingham Vasculitis Acitivity Score) von mindestens 3 erreichten ca. 63% der Rituximab-therapierten Patienten den primären Endpunkt im Vergleich zu ca. 60% in der «konventionell» therapierten Gruppe (p=0.75). Auch nach 360 Tagen, zeigten sich ähnlich vergleichbare Ergebnisse, ebenfalls im Hinblick auf Relapse Raten, Glucocorticoiddosis und Nebenwirkungen.

Kommentar
Dies ist mutmasslich die grösste randomisierte Studie zum Vergleich der Remissionsinduktion bei dieser seltenen Erkrankung und somit potenziell hilfreich in der Entscheidung der initialen Therapiestrategie. Insgesamt war die begleitende Glucocorticoiddosis mit partiell 1mg/kgKG relativ hoch, meist ja aber auch bei dieser Erkrankung notwendig. Als Erhaltungstherapie wurde einheitlich Azathioprin gewählt, was den EULAR Empfehlungen ja auch entspricht. Mepolizumab wäre gemäss den Empfehlungen ebenfalls möglich gewesen, hätte aber eventuell zu einem Bias bezüglich der eigentlichen Frage geführt.

Diese Studie kann zwar die Frage nach der Gleichwertigkeit von Rituximab und Cyclophosphamid nicht beantworten (dies soll noch folgen) – liefert aber Hinweise darauf, dass die «alte» Cyclophosphamidtherapie einen ähnlich guten – und teilweise auch besseren – Outcome in Bezug auf die eGPA-Remissionsinduktion, insbesondere bei ausgeprägter Manifestation mit ähnlichem Nebenwirkungsspektrum und -ausmass, zeigt.

Beobachtungsdaten suggerieren, dass eine Therapie der Hautpsoriasis mit Biologics das Auftreten einer Gelenksaffektion seltener macht. Für Methotrexat ist dies unbekannt. Die vorliegende retrospektive Studie beobachtete 629 Patienten mit Hautpsoriasis über eine Dauer von 13 Jahren. Die Analyse unterschied zwischen Früh-Methotrexat (innerhalb von zwei Jahren nach Auftreten einer Hautpsoriasis), einem späteren Einsatz (über zwei Jahre nach Auftreten der Hautpsoriasis) sowie einer Kontrollgruppe, welche keine DMARDs erhielt.

Die frühe Methotrexatgruppe hatte ein signifikant niedrigeres PsA Risiko (1.07 pro 100 Patientenjahre) im Vergleich mit der Kontrollgruppe (4,45) wie auch der späten Methotrexatgruppe (2.66). Auch nach 10 Jahren hielt dieser Effekt an.

Fazit
Eine Psoriasis Arthritis tritt bei ca. 30% der Patienten mit Hautpsoriasis im Verlaufe auf.

Die vorliegende Studie zeigt, dass der Früheinsatz von MTX das Risiko einer Gelenksaffektion signifikant erniedrigt. Um so mehr scheint bei Hautpsoriasis der Einsatz von MTX in diesem Sinne sinnvoll zu sein.