Studien

Es wurden die diversen Cochrane Reviews zur Wirksamkeit verschiedener pharmakologischer Therapien bei Fibromyalgie untersucht. Für die Analyse wurden 21 Reviews, welche 87 RCT mit insgesamt 17631 Patienten umfassten, berücksichtigt.

Es zeigten nur Duloxetin, Milnacipran und Pregabalin eine moderate bis gute Schmerzreduktion für 4-12 Wochen bei 1 von 10 Patienten mit Fibromyalgie. Aber auch bei diesen 3 Substanzen hielt die Wirkung nicht über 6 Monate hinaus an. Keinen oder einen ungenügenden Effekt zeigten viele andere untersuchten Medikamente wie Carbamazepin, Clonazepam, Lamotrigin, Phenytoin, Oxycodon, Valptoat, Topiramat, Cannabis, Gabapentin, NSAR, Amitryptylin.

Kommentar
Diese Zusammenfassung aller Cochrane Reviews zur Wirksamkeit pharmakologischer Substanzen zur Behandlung der Fibromyalgie zeigt einmal mehr, dass ein pharmakologischer Therapieansatz bei der Fibromyalgie nicht zielführend ist.

Nur 3 Substanzen (Duloxetin, Milnacipran und Pregabalin) zeigten bei wenigen Patienten eine vorübergehende Verbesserung der Schmerzen. Der Effekt war nach 6 Monaten und mehr jedoch nicht mehr nachweisbar.

Damit scheint einzig ein multimodaler Therapieansatz bei der Fibromyalgie wirksam zu sein. Ich persönlich versuche, vor allem wenn zusätzlich zur Fibromyalgie noch depressive Symptome vorhanden sind, primär Duloxetin und, wenn zusätzlich noch Schlafstörungen vorhanden sind, Mirtazapin. Milnacipran ist leider in der Schweiz nicht zugelassen.

Opiate sind für mich zur Behandlung der Fibromyalgie kontraindiziert.

Teilnehmer der Osteoarthritis-Initiative ohne tibiofemorale röntgenologische Knie-Arthrose (Knie-OA) zu Studienbeginn wurden auf MR-basierte tibiofemorale Knorpelschäden sowie das Vorhandensein von Osteophyten, Knochenmarkläsionen und Meniskusschäden/-extrusion untersucht. Der Kellgren-Lawrence (KL)-Grad, die Gelenkspaltverschmälerung (JSN) und häufige Kniesymptome (Sx) wurden zu Studienbeginn und nach 1, 2, 3, 4, 6, 8 und 10/11 Jahren beurteilt. Von 1621 Teilnehmenden (Alter 59, 60 % Frauen, BMI 27.2 kg/m²) hatten 17 % eine MR-definierte Knie-OA gemäss Def A und 24 % gemäss Def B. Zu Studienbeginn war eine MR-definierte Knie-OA mit einer inzidenten KL ≥2 assoziiert (Odds Ratio [OR] 2.94 für Def A und 2.44 für Def B). Ein erheblicher Teil der Personen mit MR-definierter Knie-OA zu Studienbeginn entwickelte jedoch während der Nachbeobachtung keine KL ≥2 (59 % für Def A und 64 % für Def B). Die Ergebnisse waren bei den beiden anderen Endpunkten (JSN, Sx) ähnlich.

Einmal mehr zeigt sich, dass uns die Bildgebung zwar unterstützt, aber hinsichtlich zuverlässiger Krankheitsprognose im Stich lässt. Bei Gonarthrose sind Frühzeichen im MR keine verlässlichen Hinweise auf eine spätere klinisch und radiologisch manifeste Arthrose.

Eine systematische Übersichtsarbeit analysierte Stoffwechselprodukte und Stoffwechselwege, die eine individuelle Reaktion auf verschiedene Therapiemethoden (Methotrexat, TNF- und IL-6-Inhibitoren) aufzeigen könnten. Die Literaturrecherche erfolgte gemäss PRISMA-Richtlinien in PubMed und Google Scholar. Die methodische Qualität der ausgewählten Studien wurde mit den Bewertungsinstrumenten ROBINS-I und QUADOMICS geprüft.

Die Analyse von 18 geeigneten Studien zeigte, dass sich die metabolischen Profile von Respondern und Nicht-Respondern signifikant unterscheiden. Bei der Methotrexat-Therapie wurden unter anderem Homocystein, Glycerol-3-Phosphat und Diphosphoglycerinsäure als relevante Metaboliten identifiziert. Die Wirkung von TNF-Inhibitoren korrelierte vor allem mit Veränderungen in Kohlenhydratderivaten und Aminosäuren, während IL-6-Inhibitoren mit spezifischen Metaboliten wie N-Acetylglucosamin, N-Acetylgalactosamin und N-Acetylneuraminsäure in Verbindung gebracht wurden. Übergreifend zeigten sich Veränderungen im Zitratzyklus, Aminosäure- und Nukleotidstoffwechsel sowie in Lipidprofilen als entscheidende Indikatoren für das Therapieansprechen.

Kommentar
Die frühzeitige Diagnose und wirksame Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist aufgrund der komplexen Krankheitsmechanismen und begrenzten Spezifität derzeitiger Biomarker herausfordernd. Metabolomik – die umfassende Analyse von Stoffwechselprodukten – bietet vielversprechende Ansätze zur Identifikation neuer Biomarker, um das Therapieansprechen in der RA-Behandlung besser vorherzusagen.

Die Umsetzung dieser Erkenntnisse in die klinische Praxis ist jedoch komplex. Die beobachteten Stoffwechselveränderungen betreffen verschiedene Stoffwechselwege wie den Zitratzyklus, den Aminosäure- und Nukleotidstoffwechsel sowie Lipidprofile. Bestimmte Metaboliten, wie Tryptophan und Valin, haben sich als potenzielle Marker für die Wirkung von TNF-Inhibitoren erwiesen, während Veränderungen im Glutamin- und Itaconatstoffwechsel mit der Wirkung von MTX bzw. IL-6-Inhibitoren korrelieren.

Die Identifikation dieser Marker könnte die Behandlung optimieren, indem eine frühzeitige Anpassung der Therapie ermöglicht wird. Dennoch sind weitere gross angelegte Studien und randomisierte kontrollierte Untersuchungen erforderlich, um diese metabolischen Marker routinemässig in die klinische Entscheidungsfindung zu integrieren.

Eine ursprünglich randomisierte placebo-kontrollierte Studie (SENSCIS) zeigte über 52 Wochen, dass Nintedanib die Verschlechterungsrate der forcierten Vitalkapazität (FVC) vermindert. Der jetzige Artikel mit Schweizer Beteiligung beschreibt die Resultate und Sicherheit der offen fortgeführten Studie unter Therapie mit Nintedanib.

Bei den insgesamt 444 Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung bei systemischer Sklerose zeigte sich unter fortgesetztem Nintedanib auch über weitere zwei Jahre eine günstige Auswirkung auf den Verlauf der FVC; indessen wurde eine weitergehende Progression in der Lungenfunktionseinschränkung beobachtet. Betreffend Sicherheit zeigten sich ähnliche Signale wie in der Originalstudie, dies mit einer Diarrhoe als häufigste Nebenwirkung (über 70%). Vielfach musste die Therapie unterbrochen werden, in ca. 20% musste wegen Nebenwirkungen das Medikament abgesetzt werden.

Fazit
Die offene Extensionsstudie unter Nintedanib zeigte einen anhaltenden Effekt mit einer Verlangsamung der Lungenfunktionsabnahme auch über weitere zwei Jahre. Das Sicherheitsprofil erwies sich als konsistent mit der ursprünglichen Studie, am häufigsten trat eine Diarrhoe auf.

Insgesamt erweist sich mit dieser Studie Nintedanib auch in der Langzeittherapie als wirksam auch in Bezug auf die Progression der systemischen Sklerose assoziierten interstitiellen Lungenerkrankung.