Studien

In dieser prospektiven randomisierten Studie wurden bei früher rheumatoider Arthritis (durchschnittliche Symptomdauer 200 Tage) 4 verschiedene Therapiemodalitäten miteinander verglichen. Alle Patienten erhielten Methotrexat (MTX) bis max. 25mg/Woche.

Jeweils 1/4 der Patienten erhielten entweder eine intensivierte konventionelle Therapie mit zusätzlich Prednison (initial 20mg und anschliessende Dosisreduktion auf 5mg) und/oder Sulfasalazin 2g täglich und/oder Hydroxychloroquin 200mg und/oder intraartikuläre Steroidinfiltrationen bei Bedarf, 1/4 eine Kombination von MTX mit Certolizumab 200mg 2-wöchentlich, 1/4 Abatacept 200mg wöchentlich und 1/4 Tocilizumab 162mg wöchentlich.

Der primäre Studienendpunkt nach 24 Wochen war die CDAI Remission. Diese wurde bei 42.7% mit der konventionellen Therapie, bei 46.5% mit Certolizumab, bei 42.1% mit Tocilizumab und bei 52% mit Abatacept errreicht. In einer non-inferiority Analyse war einzig die Kombination von MTX mit Abatacept der konventionellen Therapie überlegen. Das Nebenwirkungsprofil war in allen Behandlungsgruppen vergleichbar, ausser einer erhöhten Infektrate in der Kombination von MTX mit Tocilizumab sowie mehr GI-Nebenwirkungen unter der konventionellen Behandlung.

Diese interessante und nicht durch eine Pharmafirma initiierte Studie belegt schön, dass bei früher RA eine intensivierte konventionelle Basistherapie mit MTX und Prednison und evtl. noch Sulfasalazin und Hydroxychloroquin einer Kombination von MTX mit verschiedenen Biologika mit Remissionsraten > 40% ebenbürtig ist. Einzig die Kombination von MTX mit Abatacapt erreicht eine höhere Remissionsrate. Radiologische Daten fehlen in dieser kurzen Beobachtungszeit.

Für mich belegt diese Studie einmal mehr meine bevorzugte Behandlungstrategie bei der RA, die konventionellen Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen und erst bei ungenügendem Ansprechen gemäss der Treat-To-Target Strategie Biologika oder Januskinasehemmer zum Methotrexat zu kombinieren.

Die Psoriasisarthritis unterscheidet sich von einer rheumatoiden Arthritis klinisch und sonographisch massgebend, z.B. durch eine dominierende periartikuläre Entzündung. Das erklärt, warum wir objektiv in der Regel keine Arthritis im eigentlichen Sinne, sondern eine «Periarthritis» mit Entzündungen der Enthesen z.B. der Gelenkkapsel, Entzündungen der Gelenkkapsel selbst oder Entzündungen um Sehnen mit und ohne Sehnenscheiden sehen (Abbildung unten).

Sowohl mittelsUltraschall wie auch mittels MRT kann die Entzündung objektiviert und in einem Aktivitäts-Score festgehalten werden. Viele Scores sind komplex, bzw. aufwendig und eignen sich nicht für den klinischen Alltag.

Abrar et al haben einen vereinfachten MRT-Score (Simplified Psoriatic Arthritis Magnetic Resonance Imaging Score = sPsAMRIS) an 17 Patienten mittels 3-Tesla-MRT validiert.

Resultate und Fazit:
Die Sensitivität des sPsAMRIS war vergleichbar zum Standard-PsAMRIS (vgl. OMERACT Atlas: https://www.jrheum.org/content/36/8/1816.long), jedoch deutlich weniger aufwendig und zeitsparend. Somit erscheint der vereinfachte sPsAMRIS ein potentielles diagnostisches Werkzeug zur quantitativen Beurteilung und Überwachung der Therapie bei PsA zu sein und könnte Einzug in den klinischen Alltag finden. Allerdings braucht es eine fundierte Schulung des Radiologen zur exakten Beurteilung und Interpretation des MRT-Scores, der analog zum Ultraschall untersucherabhängig ist.

Die vorliegende Studie untersuchte die Effekte und Sicherheit von intraartikulärer Injektion mit mesenchymalen Stammzellen bei Gonarthrose in einer systematischen Review und Metaanalyse.

Insgesamt wurden zehn randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 335 Patienten berücksichtigt.
Der Schmerzcore (VAS) verminderte sich signifikant nach Injektion. Dasselbe wurde für die verschiedenen WOMAC-Scores gefunden (Total, Schmerz, Steifigkeit und Funktion). Betreffend Knorpelreparation fand sind kein signifikanter Unterschied zur Kontrollgruppe (WORMS-Score), hingegen nahm das Knorpelvolumen signifikant unter Mesenchymalzellen zu. Deutlich mehr Patienten in der Mesenchymalzellgruppe erlitten Nebenwirkungen im Vergleich mit den Kontrollen (3,2fach mehr Nebenwirkungen: Gelenksschmerz, Schwellung, Schmerz an der Injektionsstelle, Gelenkserguss als häufigste Nebenwirkungen).

Fazit:
Diese neue Behandlungsmethode beruht auf der Erkenntnis, dass pluripotente Stammzellen sich selbst erneuern können und sich auch in verschiedene Richtungen differenzieren (im Gelenk zu Osteoblasten und Chondrozyten). Zudem ist bekannt, dass Stammzellen auch parakrine und immunmodulatorische Effekte erzeugen können durch die Bildung von Zytokinen und Wachstumsfaktoren mit konsekutiver Veränderung der Mikroumgebung mit Stimulation des Knorpelwachstums sowie der Reduktion der immunologischen Aktivität.

Die vorliegende Studie zeigt nun positive Effekte über einen Beobachtungsraum zwischen sechs bis zwölf Monate nach Injektion von mesenchymalen Stammzellen, nicht nur betreffend klinische Parameter sondern auch in Bezug auf das Knorpelvolumen. Obwohl eine Zunahme des Knorpels gefunden wurde, kann nicht von einer Knorpelreparation die Rede sein. Künftige Studien werden zeigen, was die Methode über Langzeit bringt, aber auch welche Quellen für die Entnahme von mesenchymalen Zellen und in welcher Quantität die beste Qualität liefern.

Ringbandverdickungen und Sehnenscheidenentzündungen führen zu einer Behinderung der Fingerstreckung durch Sehnenknoten am EinganEine retrospektive Kohortenstudie teilte 26’525 Teilnehmende des National Kidney Disease Surveillance Systems in Irland in Gruppen mit einem Serumharnsäurebereich von jeweils 59.48µmol/L (1mg/dL) ein. Über 5.1 Jahre wurden 1’288 (4.9%) Todesfälle verzeichnet. Bei den Männern hatten die Gruppen mit tiefsten (<238µmol/L) und höchsten (>535µmol/L) Harnsäurewerten [HR 2.35 und HR 2.52] das höchste Todesrisiko, mit entsprechend verminderter Lebenserwartung von 9.5 und 11.7 Jahren verglichen mit Männern mit normalen Harnsäurewerten (U-Kurve). Bei den Frauen war das höchste Todesrisiko in der Gruppe >416µmol/L [HR 1.69] mit verminderter Lebenserwartung um 5.9 Jahre (J-Kurve). Optimal war ein Harnsäurewert von 304-454 µmol/L für Männer und <409µmol/L für Frauen.

Die Harnsäure-Diskussion bleibt spannend. Diese irische Studie analysierte Teilnehmer einer Nephropathie-Datenbank und mag deshalb nicht repräsentativ sein. Der salomonische Schluss für Männer, dass weder zu viel noch zu wenig gut ist, dürfte wohl zutreffen; eindrücklich sind die zusätzlichen zehn Lebensjahre bei (oder dank?) normalen Harnsäurewerten.