Studien

Diese randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie untersuchte den Effekt von Methotrexat (MTX) in einer Dosierung von 25 mg/Woche p.o. bei Patienten mit neu diagnostizierter Polymyalgia rheumatica (PMR). Ziel war es zu klären, ob MTX als Glukokortikoid (GC)-sparende Therapie wirksam ist, da bisherige Studien mit niedrigeren MTX-Dosen inkonsistente Ergebnisse zeigten.

Eingeschlossen wurden Patienten mit neu diagnostizierter PMR (<12 Wochen, GC-Therapie <8 Wochen). Insgesamt wurden 64 Patienten randomisiert (1:1 MTX vs. Placebo). 58 wurden in die finale Analyse eingeschlossen. Beide Gruppen erhielten zusätzlich ein standardisiertes Prednison-Tapering über 24 Wochen. Primärer Endpunkt war eine GC-freie Remission nach 52 Wochen (PMR-AS <10 ohne GC).

Der primäre Endpunkt wurde signifikant häufiger in der MTX-Gruppe erreicht mit einer GC-freien Remission nach 52 Wochen bei 80 % unter MTX vs. 46 % unter Placebo. Die Zeit bis zur GC-freien Remission war unter MTX kürzer.

In den sekundären Endpunkten hatten die Patienten unter MTX eine niedrigere Relapsrate und erreichten eine schnellere Remission unter MTX. Die Krankheitsaktivität (PMR-AS) war tendenziell niedriger unter MTX. Kein signifikanter Unterschied bestand in der kumulativen GC-Dosis.
Die Gesamtzahl unerwünschter Ereignisse war vergleichbar zwischen beiden Gruppen. Häufig waren milde Leberwerterhöhungen unter MTX. Schwere Nebenwirkungen traten selten auf (ein Fall möglicher MTX-Pneumonitis).

Kommentar
Die Studie zeigt erstmals in einer methodisch hochwertigen RCT, dass die frühe Gabe von Methotrexat in adäquater Dosierung (25 mg/Woche) bei PMR die Chance auf eine steroidfreie Remission nach 52 Wochen erhöht und die Rezidive vermindert. Leider zeigte aber die Studie keinen steroidsparenden Effekt. Es ist aber zu erwarten, dass durch die deutlich höhere Rate an Remissionen nach 52 Wochen im weiteren Verlauf ein steroidsparender Effekt erreicht wird. Auch erfolgte die GC-Dosisreduktion in beiden Gruppen gleich. Aus meiner Sicht sollte aber im Real Life versucht werden, beim frühen Einsatz von Methotrexat die GC-Dosis schneller zu reduzieren und auszuschleichen. Ein weiterer Kritikpunkt, neben der tiefen Teilnehmerzahl, ist für mich, dass MTX peroral und nicht s.c. gegeben wurde. Insgesamt unterstützen jedoch die Ergebnisse dieser Studie den Einsatz von MTX als frühzeitige Therapie bei PMR, insbesondere bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine prolongierte GC-Therapie.

350 (von 1219 getesteten, davon 693 Ausschlüsse wegen fehlendem Einverständnis) Patienten mit isolierter anteromedialer Kniearthrose (AMOA) in 10 Arthroplastikzentren in Dänemark wurden zwischen September 2017 und März 2021 randomisiert: 177 (79 Frauen, 98 Männer; Alter 68 Jahre) für eine mediale unikompartimentale Kniearthroplastik (mUKA) und 173 (84 Frauen, 89 Männer; Alter 67 Jahre) für eine totale Kniearthroplastik (TKA). Die Verbesserung des Oxford Knee Score (OKS) über 2 Jahre unterschied sich um 3.5 Punkte (p<0.001) zugunsten von mUKA, wobei dieser signifikante Unterschied unter dem allgemein akzeptierten minimal klinisch relevanten Unterschied (MCID) von 4-5 Punkten lag. Zehn der zwölf sekundären Ergebnisse begünstigten mUKA, während die verbleibenden zwei nicht signifikant waren. Die Unterschiede im Forgotten Joint Score (FJS) (14.1), im Bewegungsumfang während der ersten 2 Jahre (7.0°) und bei 2 Jahren (5.5°), der Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) (10.3) sowie der Short Form-36 (SF-36) Körperschmerzscore (7.6) erreichten die MCID zu Gunsten mUKA. Nicht- Revisionsoperationen wurden bei 4 Patienten (2.3 %) nach mUKA und bei 12 Patienten (6.9 %) nach TKA durchgeführt (9 der 12 wurden unter Anästhesie manipuliert); der Unterschied betrug 4.7 %. Es gab keine Unterschiede in den Revisions- oder Sterberaten zwischen den Gruppen.

Der aktuelle Trend der Kniechirurgie bei der medialen Gonarthrose geht in Richtung unikompartimentale Kniearthroplastik (mUKA). In Dänemark gelang es, eine randomisierte, doppelblinde Studie durchzuführen, welche mit dem Einverständnis der Patienten die mUKA mit einer Totalendoprothese (TKA) verglich. Im Gegensatz zur TOPCAT-Studie, welche nach fünf Jahren keine Differenz fand, schnitt hier die mUKA im kurzen, das heisst zweijährigen, Verlauf besser ab als die TKA, wenn auch nur mit kleinen Vorteilen für mUKA. Es wäre spannend, wenn die Patienten dieser Studie auch über 5 und 10 Jahre nachkontrolliert würden.

Die SELECT-SWITCH-Studie ist eine randomisierte Head-to-Head-Studie (n=492, Level-I-Evidenz) mit 12-wöchigem Beobachtungszeitraum bei RA-Patienten nach Versagen eines ersten TNF-Inhibitors unter Methotrexat. Verglichen wurden Upadacitinib (JAK-Inhibition) versus Adalimumab (zweiter TNFi).
Ergebnis: Upadacitinib war klar überlegen. Der primäre Endpunkt (DAS28-CRP ≤3,2) wurde signifikant häufiger erreicht (43,3 % vs. 22,4 %; Δ 21 %; P < 0,0001). Auch ACR50, Remission (DAS28 <2,6), Krankheitsaktivität und Schmerz verbesserten sich signifikant stärker. Kein Unterschied zeigte sich im HAQ-DI.

Kommentar
Die SELECT-SWITCH-Studie ist die erste doppelblinde, randomisierte Head-to-Head-Studie, die gezielt den MOA-Wechsel mit Upadacitinib gegenüber TNFi-Cycling mit Adalimumab nach erstem TNFi-Versagen untersucht. Bereits nach 12 Wochen zeigte sich eine klare Überlegenheit von Upadacitinib über alle primären und wichtigsten sekundären Endpunkte, mit frühem Wirkungseintritt ab Woche 6 – plausibel durch den schnelleren intrazellulären Wirkmechanismus der JAK-Inhibition. Funktionelle Verbesserungen (HAQ-DI) unterschieden sich nicht signifikant, wahrscheinlich bedingt durch die lange mittlere Krankheitsdauer. Kurzfristige Sicherheitsdaten waren vergleichbar, aber für JAK-Inhibitor-typische Risiken ist die Studiendauer von 12 Wochen unzureichend.
Die Ergebnisse sind konsistent mit vorhergehenden Studien; der ROC-Trial 2016 zeigte bei TNFi-Versagern ebenfalls eine signifikante Überlegenheit des MOA-Wechsels gegenüber TNFi-Cycling, allerdings open-Label und mit heterogenem non-TNFi-Arm. Welcher MOA-Wechsel nach TNFi-Versagen optimal ist, bleibt noch offen. Die optimale Sequenz hängt dabei wahrscheinlich von individuellen Faktoren ab.

Diese Schweizer-Kohortenstudie untersuchte, welche Aspekte von Schmerz und Funktion die Patientenzufriedenheit 1 Jahr nach einer primären totalen Hüft- oder Knieprothese (THP/TKP) beeinflussen.

Eingeschlossen wurden 1’772 THP und 1’323 TKP. Folgende Faktoren waren mit der Zufriedenheit assoziiert: Globaler Schmerz-Score (OR THP 2.80; TKP 3.61); Schmerz beim Gehen ebenaus (OR THP 1.79; TKP 1.74); Schmerz beim Treppengehen (OR THP 1.64; TKP 1.68) beeinflussten die Zufriedenheit am stärksten. Bei THP hatten am meisten Einfluss Aktivitäten mit ebenaus Gehen, Socken anziehen und Treppensteigen; bei der TKP waren es ebenaus Gehen, Aufstehen aus dem Sitzen, sowie Ein- und Aussteigen aus dem Auto.

Fazit
Die Studie offenbart nicht viel Neues; es ist aber gut zu wissen, dass die aus der Alltagserfahrung bekannten Komponenten von Schmerz und Funktion betreffend ihrer Auswirkung auf die Zufriedenheit bestätigt werden. Entsprechend wird auch die Physiotherapie diesen Faktoren Gewicht beimessen.