Studien

In dieser retrospektiven Kohortenstudie mit 250 Patientinnen und Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis wurde untersucht, ob eine einmalige intramuskuläre Injektion von kombiniertem Betamethason als Bridging-Therapie eine wirksame und sicherere Alternative zur konventionellen oralen Prednisontherapie darstellt. Trotz deutlich geringerer kumulativer Glukokortikoidexposition erreichte die Betamethason-Gruppe nach drei Monaten eine nicht unterlegene Remissionsrate, sowohl nach Index- als auch nach Boolean-Kriterien, wobei die Nichtunterlegenheit über den gesamten 24-monatigen Follow-up-Zeitraum erhalten blieb. Darüber hinaus zeigten sich unter Betamethason signifikant weniger Krankheitsrezidive sowie eine geringere Inzidenz glukokortikoid-assoziierter Infektionen und neu auftretender Erkrankungen. Insgesamt sprechen die Daten dafür, dass eine einmalige intramuskuläre Betamethason-Gabe eine effektive Bridging-Strategie mit günstigerem Sicherheitsprofil und reduzierter Glukokortikoidbelastung im Vergleich zur oralen Prednisontherapie darstellt.

Kommentar
Glukokortikoide sind wirksam zur schnellen Remissionsinduktion bei rheumatoider Arthritis, werden jedoch in der klinischen Praxis häufig länger und höher dosiert eingesetzt als leitliniengerecht, was das Risiko relevanter Nebenwirkungen deutlich erhöht. Die vorliegende Studie untersucht eine neuartige Bridging-Strategie mit einer einmaligen intramuskulären Hochdosisinjektion von Compound-Betamethason. Dabei wurde 1 ml Compound-Betamethason (5 mg Betamethason-Dipropionat plus 2 mg Betamethason-Natriumphosphat) appliziert, entsprechend einer Prednison-Äquivalenz von ca. 50 mg, und ausschließlich als Einmalgabe zu Therapiebeginn verabreicht. Diese einmalige Injektion stellte zugleich die gesamte kumulative Glukokortikoidexposition der Interventionsgruppe dar.

Trotz dieser im Vergleich zur konventionellen Therapie extrem niedrigen Gesamtdosis zeigte sich eine der oralen Prednison-Standardtherapie nicht unterlegene kurzfristige Remissionsinduktion sowie eine frühere und tiefere Krankheitskontrolle. Gleichzeitig war die Einmalgabe mit einer deutlich reduzierten Rate glukokortikoid-assoziierter Nebenwirkungen, insbesondere Infektionen und metabolischer Komplikationen, assoziiert.

Im direkten Vergleich erhielt die orale Prednison-Gruppe eine mediane kumulative Dosis von etwa 1’395 mg Prednison über sechs Monate, was die erhebliche Diskrepanz in der Glukokortikoidexposition verdeutlicht. Trotz dieser mehr als 25-fach höheren Gesamtdosis zeigte sich kein Wirksamkeitsvorteil gegenüber der einmaligen intramuskulären Betamethason-Gabe.

Diese retrospektive Kohortenstudie untersuchte den Einfluss von Denosumab auf die abdominale Aortenverkalkung bei Hämodialysepatienten mit Osteoporose. Hintergrund ist das erhöhte kardiovaskuläre Risiko bei chronischer Nierenerkrankung, bei der Osteoporose und vaskuläre Kalzifikation parallel auftreten.

Eingeschlossen wurden 46 Dialysepatienten, davon 25 unter Denosumab (60 mg s.c. alle 6 Monate) und 21 Kontrollen. Mittels serieller CT-Untersuchungen über bis zu zwei Jahre wurde die Progression der abdominalen Aortenverkalkung anhand von Kalzifikationsvolumen und Agatston-Score quantifiziert. Zusätzlich erfolgten Messungen der Knochendichte und relevanter Laborparameter.

Zu Studienbeginn bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Unter Denosumab zeigte sich eine signifikante Zunahme der Knochendichte an der Lendenwirbelsäule sowie eine deutliche Suppression der Knochenformation. Gleichzeitig war die Progression der abdominalen Aortenverkalkung nach Therapiebeginn in der Denosumab-Gruppe signifikant stärker als in der Kontrollgruppe. Dieser Unterschied bestand in den zwei Jahren vor Therapiebeginn nicht.

Unter Denosumab traten häufiger transiente Hypokalzämien auf, die durch Kalziumsubstitution korrigiert wurden. Die Autoren diskutieren, dass wiederholte Kalziumschwankungen – insbesondere im Rahmen der therapeutischen Korrektur – zur beschleunigten vaskulären Kalzifikation beitragen könnten. Auch direkte Effekte der RANKL-Inhibition auf Zellen der Gefässwand werden als möglicher Mechanismus erwogen.

Kommentar
Denosumab verbessert bei Dialysepatienten die Knochendichte, ist jedoch mit einer beschleunigten Progression der abdominalen Aortenverkalkung assoziiert. Die Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit einer besonders sorgfältigen Kalziumsteuerung und einer kritischen Nutzen-Risiko-Abwägung bei dieser Patientengruppe.

Damit bleibt die Behandlung der Osteoporose bei Dialysepatienten oder Patienten mit präterminaler Niereninsuffizienz, d.h. eine Kreatiniclearance unter 30 ml/min/1,73 m² /CKD Stadium 4–5), eine Herausforderung. Bisphosphonate sind bei fortgeschrittener CKD (eGFR <30–35 ml/min) in der Regel kontraindiziert, da sie renal eliminiert werden und das Risiko für Nebenwirkungen erhöht ist. Denosumab wird nicht renal ausgeschieden und wird häufig als Therapieoption betrachtet; allerdings besteht bei CKD- Stadium 4–5 und Dialysepatienten ein erhebliches Risiko für schwere Hypokalzämien, sodass eine engmaschige Kontrolle des Kalziumspiegels und die gleichzeitige Gabe von aktivem Vitamin D (z. B. Calcitriol) erforderlich sind.

Anabole Substanzen wie Teriparatid und Abaloparatid können insbesondere bei niedrigem Knochenumsatz von Vorteil sein, ihr Einsatz bei CKD-Stadium 5 oder Dialyse ist jedoch off-label und die Evidenz für eine Frakturreduktion begrenzt.

800 ältere Patienten (Alter 73.6 Jahre; 62 % Frauen) wurden in 3 Gruppen entweder mit Standardakupunktur (SA, 8-15 Behandlungssitzungen über 12 Wochen plus übliche medizinische Versorgung [UMC]) oder mit SA plus Erhaltungssitzungen (erweiterte Akupunktur [EA], SA plus 4-6 Erhaltungssitzungen während der nächsten 12 Wochen) oder mit UMC behandelt und nach 3, 6 und 12 Monaten nachkontrolliert. Nach 6 Monaten war der Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) sowohl in der SA- als auch in der EA-Gruppe signifikant besser als in der reinen UMC-Gruppe (SA vs. UMC -1.0 und EA vs. UMC -1.5). SA- und EA-Gruppen unterschieden sich nicht signifikant voneinander. Der relative Nutzen der Akupunktur im Vergleich zur UMC bei der Behinderung blieb nach 12 Monaten bestehen. Die Schmerzintensität zeigte nach 6 Monaten einen relativen Vorteil von EA gegenüber SA, und beide Akupunkturgruppen zeigten eine signifikante Verbesserung gegenüber UMC. Die klinisch bedeutsame Verbesserung des RMDQ nach 6 Monaten war für SA (39.1 %) und für EA (43.8 %) höher im Vergleich zu UMC (29.4%) und blieb nach 12 Monaten bestehen. Die Raten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse waren niedrig und in den Gruppen ähnlich, wobei weniger als 1 % möglicherweise mit einer Akupunkturintervention zusammenhing.

Die zur Normaltherapie zusätzliche Akupunktur ergab bei diesen älteren chronischen Rückenschmerzpatienten eine Besserung. Die ketzerische Frage lautet, inwiefern die Akutpunkturnadel oder die zusätzliche Hinwendung zum Patienten (ca. 12 respektive 17 zusätzliche therapeutische Sitzungen) wirksam waren. Akupunktur ist jedenfalls bei Kreuzschmerzen im Alter nicht falsch.

Wenn bei Arthropathie des Sprunggelenks das Endstadium erreicht ist, bietet sich entweder der totale Gelenksersatz (TGE) oder die Arthrodese (Fusion, AD) an.

Die vorliegende Studie evaluierte das Langzeitresultat beider Verfahren im Vergleich in einer sehr grossen englischen Kohorte.

Die Revisionsrate der AD erwies sich gegenüber TGE als deutlich niedriger, dies nach 5 Jahren (2 vs 6.1%), nach 10 Jahren (2.5 vs 10.2%) und auch nach 20 Jahren (3.1 vs 13.55%). Indessen zeigt sich auch nach 25 Jahren für beide Verfahren eine vergleichbare Gelenksfusionsrate für benachbarte Gelenke (8.64 vs 6.82%). Sicherheit: TGE hatte ein etwas höheres Risiko für intraoperative Frakturen (0.42 vs 0.10%), und auch eine höhere Rate an Revisionen wegen Wundinfekt (0.26 vs 0.15%); dagegen war die postoperative Rate einer pulmonalen Embolie innert 90 Tagen tiefer (0.23 vs 0.58%) als bei AD.

Fazit
Beide Verfahren, sowohl TGE wie auch AD erwiesen sich als gute Endstadium-Methoden bei tiefem perioperativem Risiko. Die AD scheint im Vergleich mit TGE nicht zu einer vermehrten Notwendigkeit einer Rückfussversteifung zu führen, auch nicht bis zu 25 Jahren postoperativ. Die Wahl der Methode muss individuell erfolgen unter Einbezug der individuellen Situation (Alter, Aktivitätsbedarf). Konservative Verfahren wurden in dieser Studie nicht berücksichtigt, ein diesbezüglicher Vergleich ist deshalb nicht möglich.