Studien

Diese dänische Kohortenstudie des Landesregisters von Patienten mit rheumatoider Arthritis (Danish Rheumatology Quality Register) und stattgehabtem Krebsleiden hat untersucht, inwieweit die Behandlung mit biologischen DMARDs ein Rezidivrisiko darstellt im Vergleich zu konventionellen Antirheumatika.  Es wurden hierzu Daten aus den Jahren 2002-2021 ausgewertet. Die Tumor-freie Zeit musste nach Abschluss der Primärbehandlung mindestens 90 oder 180 Tage betragen (wobei die entweder-oder-Definition nicht klar differenziert wird).

Von 720 RA Patienten mit in Remission befindlichem Karzinom (Mamma, Kolorektal, Melanom, Harnblase, Endometrium und Lunge) wurde bei 170 Patienten „irgendein“ bDMARD beschrieben, 81 Patienten mit TNF-alpha Hemmer, 99 mit Rituximab und 651 Patienten mit konventionellen synthetischen DMARDs.  Zu anti IL-6 Therapie und Abatacept waren zu wenig Daten für eine sinnvolle Auswertung vorhanden (7 und 5 Patienten, respektive).

Es fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied bezüglich eines Tumorrezidives unter bDMARDs mit einer hazard ratio von 0.92 (TNF Hemmer 1.10, Rituximab 0.94). Insbesondere betonen die Autoren, dass auch bei Mammakarzinomen keine erhöhte Rekurrenzrate beobachtet wurde.

Die längste Beobachtungszeit unter dieser Therapie lag bei 5 Jahren.

Kommentar
Wir kennen das Dilemma der Notwendigkeit, nach einem Malignom die Indikation für ein bDMARD stellen zu müssen. Diese Registerdaten zeigen eine Gleichwertigkeit von csDMARDs versus bDMARDs, wobei die Fallzahlen relativ klein sind, die berechneten Patientenjahre aber eine hohe Zahl ergeben und somit doch repräsentativ sein dürften.

Letztlich bleibt es eine Einzelfallentscheidung, diese Daten können eine Hilfestellung zur Entscheidungsfindung geben. Daten zu Anti-IL6, Abatacept und Rituximab bei RA / Tumorpatienten über einen Zeitraum von 2006-2020 sind vor 2 Monaten vom selben Erstautor erschienen (doi: 10.1093/rheumatology/keae140) und zeigten ein ähnliches Bild.

Am Oslo University Hospital wurden 180 Patienten mit radikulären Armschmerzen und einem in der Magnetresonanztomografie oder Computertomografie nachgewiesenen zervikalen Bandscheibenvorfall (Studie 1; n=89) oder mit einer Spondylose (Studie 2; n=91) nach dem Zufallsprinzip entweder einer chirurgischen oder einer nicht-chirurgischen Behandlung zugewiesen. Die chirurgische Behandlung bestand in einer anterioren zervikalen Diskektomie und Fusion. Die nicht-chirurgische Behandlung umfasste drei Sitzungen mit Ärzten für physikalische Medizin/Rehabilitation und drei Sitzungen mit Physiotherapeuten zur funktionellen und kognitiven Verhaltensunterstützung.

Bei den 87 Patienten in der Studie 1 mit Diskushernie (chirurgisch n=45; nicht-chirurgisch n=42) betrug der Unterschied im Neck Disability Index (NDI [Selbstdeklaration] von 0 bis 100; höhere Werte bedeuten eine grössere Behinderung; der minimale relevante klinische Unterschied beträgt 15) nach 12 Monaten 7.4 (p=0.01) zugunsten der chirurgischen Behandlung. Bei den 88 Patienten in der Studie 2 mit Spondylose (chirurgisch n=44; nicht-chirurgisch n=44) betrug der Unterschied im NDI 2.3 (p=0.52).

Vergleichsstudien operativ vs. konservativ bei Rückenschmerzen sind leider äusserst selten. Probleme stellt die Randomisierung, weil dem Patientenwunsch nicht entsprochen wird, was hier dazu führte, dass zwei Patienten in Studie 1 und 11 in Studie 2 aus der nicht-chirurgischen Gruppe in die Gruppe der operierten Patienten wechselten. Die vorliegende Studie bestätigt die klinische Erfahrung, dass die Operation bei neurologischem Defizit günstig sein kann, hier zervikal statistisch signifikant aber klinisch nicht ausreichend relevant, jedoch bei Spondylose (nach 12 Monaten) keine Überlegenheit zeigt. Wichtig wären grössere Patientenzahlen und Langzeitresultate.

In dieser Studie aus den USA wurde aus einer Medicare Datenbank das Auftreten und die Merkmale einer entzündlichen Arthritis, die durch Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICI) ausgelöst wurde, untersucht. Es wurden Krebspatienten (Lungenkrebs, Melanom oder Nieren-/Urothelkarzinom) analysiert, die eine ICI-Therapie begannen und anschließend Symptome einer entzündlichen Arthritis entwickelten, obwohl sie zuvor keine rheumatischen Erkrankungen oder muskuloskelettalen Beschwerden hatten.

Die Inzidenz einer entzündlichen Arthritis betrug 7,2 Fälle pro 100 Patientenjahre. Betroffene Patienten waren im Durchschnitt 73,5 Jahre alt, etwa die Hälfte war weiblich. Die Erkrankung trat im Median etwa vier Monate nach Beginn der ICI-Therapie auf. Nur 16 % der Betroffenen wurden von einem Rheumatologen betreut, und ebenfalls nur 16 % erhielten eine DMARD-Therapie (krankheitsmodifizierende Antirheumatika). Die Sterblichkeitsrate unterschied sich nicht signifikant zwischen Patienten mit und ohne entzündliche Arthritis

Kommentar
Die Häufigkeit von Immun-Checkpoint induzierten entzündlichen Arthritiden entsprach bisherigen Beobachtungsstudien. In dieser US Population erhielten jedoch nur wenige Patienten eine spezialisierte rheumatologische Behandlung oder eine gezielte medikamentöse Therapie. Eine Immun-Checkpoint induzierte entzündliche Arthritis scheint keinen Einfluss auf die Gesamtüberlebensrate der Patienten zu haben

Post-hoc-Zusammenfassung der Wirksamkeit von fünf Phase-III klinischen Studien betreffend Belimumab.

Insgesamt 3’086 Patienten mit SLE erhielten Belimumab (1’869) bzw. Placebo (1’217). Die klinische Wirksamkeit (Basis BICLA – Index) zeigte sich unter Belimumab nach 52 Wochen signifikant besser als unter Placebo. Diese überlegene Wirkung wurde insbesondere auch gefunden für schwere Krankheitsgrade (SLEDAI-2K³10) sowie bei Patienten mit positiven dsDNA-Antikörpern und/oder tiefem Komplement C3/C4. Die Kombination von Belimumab mit Antimalarika war besonders wirksam.

Fazit
Die fünf evaluierten randomisierten kontrollierten Studien zeigten insgesamt eine gute klinische Wirksamkeit von Belimumab, dies insbesondere auch bei schwerer Aktivität des SLE sowie serologisch aktiven Patienten. Besonders wirksam zeigte sich Belimumab in Kombination mit Antimalarika (70% der untersuchten Population hatten Antimalarika, insbesondere Hydroxychloroquin und Chloroquin).

Die Gesamtanalyse von fünf klinischen Trials unterstreicht somit die Wirksamkeit von Belimumab und unterstützt die gegenwärtigen Empfehlungen zur Therapie.