Studien

In dieser Metaanalyse wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Febuxostat bei Patienten mit chron. Niereninsuffizienz Stadium 4 und 5 (GFR < 30-15 ml/min/1,73m² und GFR < 15 ml/min/1,73m²) untersucht. Da es keine prospektiven kontrollierten Studien zu diesem Thema gibt, wurden Beobachtungsstudien analysiert. Von initial 2180 Studien wurden 148 ausgelesen. Davon erfüllten nur 5 Studien die Einschlusskriterien. Die Daten von 327 Patienten standen zur Auswertung zur Verfügung. Die durchschnittliche Febuxostatdosis schwankte zwischen 10-120 mg/Tag. Im Durchschnitt konnte die Serumharnsäure um 1.85 mg/dl (110 µmol/l) gesenkt werden. Die Nierenfunktion verschlechterte sich nicht bei den Patienten mit dokumentierter GFR.

Fazit
Obwohl keine diesbezüglichen Daten aus prospektiven kontrollierten Studien vorliegen, legt diese Metaanlyse aus qualitativ guten Beobachtungsstudien nahe, dass Febuxostat bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz Stadium 4 und 5 (d.h. GFR < 30 ml/min/1,73m²) wirksam die Serumharnsäure senkt und dabei die Nierenfunktion nicht negativ beeinflusst. Aktuell steht noch diesbezüglich im Arzneimittel Compendium folgender Text: «Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung wurden die Wirksamkeit und Sicherheit bislang nicht vollständig untersucht (Kreatinin-Clearance <30 ml/min, siehe Rubrik «Pharmakokinetik»). Bei diesen Patienten ist deshalb Vorsicht geboten».

270 Patienten mit biopsiebestätigter aktiver Lupus-Nephritis (LN) erhielten eine Induktionstherapie mit intravenösem Cyclophosphamid plus Glukokortikoiden. Danach wurden sie randomisiert und erhielten Prednison in Kombination mit Leflunomid (LEF, n=108) oder Azathioprin (AZA, n=107) als Erhaltungstherapie für 36 Monate. Nierenschübe wurden bei 17 mit LEF und 19 mit AZA behandelten Patienten beobachtet. Die Zeit bis zur Nierenaktivität war vergleichbar (LEF 16 Monate vs. AZA 14 Monate, p=0.676). Die 24-Stunden-Proteinurie, Serumkreatinin, Serumalbumin, Serum-C3 und Serum-C4 verbesserten sich ähnlich. Extrarenale Aktivität trat bei einem Patienten mit LEF und zwei mit AZA auf, unerwünschte Ereignisse in 56.5% (LEF) und 58.9% (AZA).

Das Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil von LEF und AZA für die Erhaltungstherapie der LN sind vergleichbar. LEF dürfte zusätzlich zu AZA und Mycophenolatmofetil (MMF) eine Option für LN darstellen.

Diese Studie untersucht stadienspezifische Profile des fäkalen Metagenoms und des Plasmametaboloms von 76 Personen mit RA, die nach den RA-Klassifikationskriterien von 2010 in vier Stadien (Stadien I-IV) eingeteilt wurden, sowie von 19 Personen mit Osteoarthritis und 27 gesunden Personen. Um die bakterielle Invasion der Gelenkflüssigkeit zu überprüfen, wurden an einer weiteren Validierungskohorte von 271 Patienten aus vier RA-Stadien 16S rRNA-Gen-Sequenzierung, Bakterienisolierung und Rasterelektronenmikroskopie durchgeführt.

Die Resultate zeigten erstens eine Verminderung von Bacteroides uniformis und Bacteroides plebeius Stämmen, welche zu einer Schwächung des Glykosaminoglykan-Stoffwechsels (p<0,001) beiträgt; dieser schädigt kontinuierlich den Gelenkknorpel in allen vier Stadien. Zweitens zeigte sich eine Erhöhung des Escherichia coli – vermittelten Arginin-Succinyltransferase-Stoffwechsels in den Stadien II und III (p<0,001); dieser korrelierte mit dem Anstieg des Rheumafaktors (p=1,35×10-3). Drittens hemmten abnorm hohe Konzentrationen von Methoxyessigsäure (p=1,28×10-8) und Cystein-S-Sulfat (p=4,66×10-12) die Osteoblasten im Stadium II bzw. förderten die Osteoklasten im Stadium III, was die Knochenerosion begünstigte. Viertens kann die kontinuierliche Erhöhung der Darmdurchlässigkeit zu einer mikrobiellen Invasion der Gelenkflüssigkeit im Stadium IV führen.

Kommentar
Die Dysbiose des Darmmikrobioms wird über eine Reihe von Mechanismen, wie z. B. die Störung des Stoffwechsels und die Regulierung der Immunantwort, in der Pathogenese der RA diskutiert; diese Darm-Gelenk-Achse ist als «gut-joint axis» bekannt.

• Eine stufenübergreifende Wiederherstellung von B. uniformis könnte dazu beitragen, den Gehalt an Chondroitin-4-Sulfat zu erhalten, um die mechanischen Eigenschaften des Gelenkknorpels zu bewahren.
• Im ersten Stadium war exklusiv C. aerofaciens erhöht; möglicherweise könnte eine frühzeitige Hemmung von C. aerofaciens eine Zunahme der Darmdurchlässigkeit (leaky-gut) verhindern.
• Darüber hinaus könnte die Hemmung von E. coli in der zweiten und dritten Phase dazu beitragen, den Gehalt an L-Arginin, der als Hemmstoff für den Knochenabbau wirkt, sowie den Gehalt an entzündungshemmendem Ascorbat aufrechtzuerhalten.
• Im zweiten Stadium der RA könnte der abnorme Anstieg der Methoxyessigsäure hemmende Auswirkungen auf die Osteoblasten haben und eine Verringerung der Zellularität des Knochenmarks verursachen.
• Im dritten Stadium könnte die beträchtliche Erhöhung von Cystein-S-Sulfat die Osteoklasten durch NMDA-R-Interaktion verstärken. Das Ungleichgewicht zwischen Osteoblasten und Osteoklasten würde dann die Knochenerosion fördern.
• Im vierten Stadium konnten bakterielle Bestandteile in der synovialen Flüssigkeit nachgewiesen werden (Bifidobacterium longum, Eggerthella lenta) als Hinweis, dass die bakterielle Invasion der Gelenkflüssigkeit im vierten Stadium der RA auftritt. Es ist nach wie vor unklar, wie das bakterielle Genmaterial vom Darm in das Gelenk übertragen wird.

Die in der Studie vorgeschlagenen Zusammenhänge zwischen mikrobieller Dysbiose/Stoffwechselstörungen und RA können als Grundlage für künftige Experimente zur Pathogenese und Therapieansätze der RA dienen.

Systematische Review und Metaanalyse von qualitativ genügenden neun Studien, welche den Einsatz von Hyaluronsäure bei Rotatorenmanschetten-Läsionen (keine vollständigen Rupturen) mit anderen nicht operativen Behandlungsoptionen vergleicht.

Die Behandlung mit Hyaluronsäure-Injektionen zeigte sich gegenüber anderen Optionen (vorwiegend Kochsalzlösung-Injektion, Physiotherapie, Rehabilitation, nur eine Studie mit Kortikosteroid-Injektion) überlegen betreffend Schmerzreduktion nach einer bis vier Wochen, ab fünfter Woche jedoch vergleichbar mit den anderen Optionen. Betreffend Constant Score (Index mit Erfassung von Schmerz, tägliche Aktivitäten, Beweglichkeit und Kraft) zeigte sich eine signifikante Verbesserung unter Hyaluronsäure bis zu sechs Monaten. Betreffend Zufriedenheit der Patienten zeigte sich kein Unterschied zwischen den Behandlungenmodalitäten. Nebenwirkungen traten laut den Studien nicht auf.

Fazit
Die Behandlung der Rotatorenmanschetten-Läsionen (nicht vollständige Rupturen) mit Injektion von Hyaluronsäure zeigte sich betreffend Schmerz im Kurzverlauf signifikant besser als andere Therapieoptionen. Alltagsaktivitäten zeigten sich verbessert bis zu sechs Monate. Damit empfiehlt sich die Injektion von Hyaluronsäure als Alternative zu anderen Optionen in der Behandlung von Rotatorenmanschetten-Läsionen. Betreffend Schmerz hält der Effekt dieser Behandlung jedoch nur kurz an.