Studien

Diese systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Bisphosphonaten beim komplexem regionalen Schmerzsyndrom (CRPS I und II)). Leitlinien empfehlen diese Therapie teilweise, obwohl die Evidenz bislang begrenzt ist. Ziel der Studie war es, randomisierte kontrollierte Studien zu Bisphosphonaten gegenüber Placebo systematisch auszuwerten. Insgesamt wurden elf Studien mit 754 erwachsenen Patienten eingeschlossen, überwiegend mit CRPS Typ I. Untersucht wurden verschiedene Substanzen wie Alendronat, Clodronat, Neridronat, Pamidronat und Zoledronat.
In der unmittelbaren Phase nach Therapiebeginn (≤4 Wochen) zeigte sich kein klarer Unterschied in der Schmerzintensität zwischen Bisphosphonaten und Placebo. In der kurzfristigen Nachbeobachtung von mehr als vier Wochen bis drei Monaten fanden sich Hinweise auf eine mögliche Reduktion der Schmerzintensität durch Bisphosphonate, allerdings bei niedriger Evidenzqualität. In der mittelfristigen Nachbeobachtung (3–6 Monate) ergab sich kein Unterschied, und für Zeiträume über sechs Monate hinaus ist die Datenlage sehr unsicher. Ein Teil der Patienten erreichte unter Bisphosphonaten häufiger eine Schmerzreduktion von mindestens 50 %, doch waren die Studien heterogen und die Effektgrößen variabel.
Bisphosphonate waren mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Ereignisse verbunden. Insbesondere Arthralgien und Myalgien traten häufiger auf, während für schwerwiegende Nebenwirkungen oder Therapieabbrüche kein klarer Unterschied zu Placebo gefunden wurde. Insgesamt wird die Evidenzqualität aufgrund kleiner Studien, heterogener Populationen und methodischer Einschränkungen überwiegend als niedrig bewertet.

Kommentar
Zusammenfassend könnten Bisphosphonate die Schmerzintensität bei CRPS kurzfristig reduzieren, allerdings bei unsicherer Evidenz und erhöhter Nebenwirkungsrate. Für mittelfristige und langfristige Effekte fehlen belastbare Daten, sodass weitere große randomisierte Studien erforderlich sind, um den tatsächlichen Nutzen und die geeigneten Patientengruppen zu klären. Insbesondere würde ich mir kontrollierte Studien mit dem potentesten Bisphosphonat Zoledronat wünschen.

In der Clinical Practice Research Datalink Aurum wurden 109’504 Patienten (Alter 62.9 Jahre, 22.2 % weiblich, mittlere Krankheitsdauer 2.5 Jahre) mit neu verschriebener Urat-senkender Behandlung (ULT) ausgewählt und 5 Jahre nachverfolgt. Davon wurden 27.3 % in die Treat-to-Target (T2T)-ULT-Gruppe eingeschlossen, wenn sie innerhalb von 12 Monaten nach ihrer ersten ULT-Verschreibung einen Serum-Uratwert <360 μmol/L erreicht hatten. Patienten in der T2T-ULT-Gruppe hatten eine höhere 5-Jahres-Überlebensrate (Überlebensdifferenz 1.0 %) und ein geringeres Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (major adverse cardiovascular events [MACE] 0,91) als Patienten in der nicht-T2T-ULT-Gruppe. Es gab einen stärkeren Zusammenhang bei Patienten mit hohem und sehr hohem kardiovaskulärem Risiko als bei jenen mit mittlerem Risiko. Patienten, die einen Uratwert <300 μmol/L erreichten, hatten eine grössere Risikoreduktion (Überlebensdifferenz 2.6 %; MACE 0.77). Patienten im T2T-ULT-Arm hatten weniger Gichtschübe. Für negative Kontrollergebnisse wurden keine Unterschiede beobachtet.

Gicht ist mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden. Ob die uratsenkende Behandlung (ULT) bis zum Serum-Uratspiegel <360 μmol/L das kardiovaskuläre Risiko bei Gichtpatienten senkt, war bisher unbewiesen. Diese Kohortenstudie bei Patienten mit Gicht, denen neu eine ULT verschrieben wurde, schliesst nun diese Lücke und zeigt, dass das Erreichen von Serumuratwerten <360 μmol/L innerhalb von 12 Monaten verglichen mit dem Nicht-Erreichen mit einem geringeren Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse nach fünf Jahren verbunden war.

In der prospektiven Studie wurden 203 RF- und ACPA-positive RA-Patienten untersucht. Dabei zeigte knapp ein Drittel der Patienten in der Lungenfunktionsprüfung (PFT) eine eingeschränkte Vitalkapazität sowie eine Diffusionsstörung, und bei mehr als der Hälfte fanden sich sonographische Veränderungen der Lunge (LUS). Bei insgesamt 16 % der Patienten ergab sich der konkrete Verdacht auf eine ILD. Das kombinierte Screening-Protokoll aus Lungenfunktion und Ultraschall erzielte dabei eine Sensitivität von 93 % und eine Spezifität von 72 %, was auf eine hohe Zuverlässigkeit bei der Erkennung betroffener Patienten hindeutet. Die Autoren empfehlen daher, dieses strahlungsfreie Kombinationsverfahren als Standardmethode für das ILD-Screening bei seropositiver RA zu etablieren.

Kommentar
Da die RA häufig mit pulmonalen Komplikationen einhergeht und eine Früherkennung der ILD angesichts verbesserter Therapiemöglichkeiten prognostisch bedeutsam ist, besteht ein Bedarf an einem praktikablen Screeningverfahren.

Während PFT allein aufgrund mangelnder Spezifität unzureichend ist und LUS allein zu viele falsch-positive Befunde erzeugt, kompensiert die Kombination beider Methoden diese Schwächen wirkungsvoll und erreicht eine Sensitivität von 93 % bei einer Spezifität von 72 %. Bei 16 % der untersuchten Patienten wurde dabei ein ILD-Verdacht geäussert, was über den bisher in der Literatur angenommenen Werten liegt.

Als unabhängige Risikofaktoren bestätigten sich hohes Alter, erosiver Krankheitsverlauf und Nikotinkonsum.

Diese prospektive Beobachtungsstudie untersuchte eine neue Behandlung für die Frozen Shoulder (adhäsive Kapsulitis, PHS ankylosans) nach ungenügendem Effekt von konservativen Therapien. Die neue Behandlung bestand aus der Injektion von 20 ml (NaCl, 25% Bupivacain und 6 mg Betamethason) von vorne zwischen der tiefen Faszie des M. deltoideus und der oberen Faszie des M. subscapularis unter Ultraschall-Kontrolle.

61 Patient:innen mit therapieresistenter Frozen Shoulder wurden in 2 Gruppen aufgeteilt: Gruppe 1: Nervenblock + physiotherapeutische Mobilisation (18 Sitzungen über 6 Wochen); Gruppe 2: Nur physiotherapeutische Mobilisation.

Beide Gruppen verbesserten sich, wobei aber die Kombination mit Nervenblock in allen Bereichen (Schmerz, Beweglichkeit, Funktion, Angst vor Bewegung) besser abschnitt. Zudem wurde die angestrebte Beweglichkeit (>80% ROM) früher erreicht (nach 10 Sitzungen mit Nervenblock; ohne Block erst nach 18 Sitzungen).

Fazit
Der Nervenblock erwies sich als wirksame Komponente nach ungenügender Wirksamkeit der konservativen Therapie bei Frozen Shoulder mit rascher Schmerzreduktion, besserer Beweglichkeit und Funktion sowie kürzerer Behandlungsdauer.

Die Autoren erklären die Wirkung des Nervenblocks durch die sensorische Blockade des N. axillaris und N. subscapularis, sowie durch die antientzündliche Wirkung auf das Gelenk (Injektion durch vordere Kapsel).

Bei therapieresistenter Frozen Shoulder scheint dieser beschriebene Block eine wesentliche Wirkung zu bringen.