Studien

Randomisierte Phase III-Studie mit Placebokontrolle bei Patienten mit aktiver Psoriasis Arthritis und ungenügendem Ansprechen bzw. Intoleranz auf TNF-Inhibitoren. Randomisierung 2:1 (subkutanes Guselkumab oder Placebo in Wochen 0, 4, anschliessend alle 8 Wochen bis Woche 44. Nach Woche 24 wechselten die Placebo-Patienten ebenfalls zu Guselkumab. Messung der klinischen Parameter nach 24 Wochen, der Nebenwirkungen über die ganze Beobachtungsdauer bis Woche 56.

285 Patienten mit inadäquatem Ansprechen auf TNF-Hemmer (88% hatten einen, 12% hatten zwei TNF-Hemmer vor Beginn dieser Studie). Den primären Outcome ACR20 erreichten 44,4% der Patienten unter Guselkumab gegenüber 19,8% unter Placebo. Auch in allen sekundären Endpunkten zeigte sich Guselkumab signifikant dem Placebo überlegen (HAQ, ACR50, SF-36, PASI100).

Das Sicherheitsprofil zeigte gegenüber früheren Studien keine neuen Erkenntnisse, unter Guselkumab traten weder Todesfälle noch opportunistische Infektionen auf.

Fazit:
Der Interleukin-23 Inhibitor Guselkumab erzielte in dieser Studie nach inadäquatem Ansprechen auf TNF-Blocker eine signifikante Verbesserung des Gelenksbefalls wie auch des Hautbefalls und der physischen Funktion bei PsA-Patienten. Das Sicherheitsprofil über ein Jahr zeigte keine neuen Signale gegenüber früheren Untersuchungen.

Damit eignet sich Guselkumab auch für die Therapie von PsA-Patienten, welche ungenügend auf TNF-Blocker ansprechen oder diese nicht vertragen.

In sechs randomisierten Phase-III-Studien mit 5306 Patienten betrug die Inzidenzrate von Herpes Zoster (HZ)/100 Patientenjahre in den Gruppen Methotrexat (MTX) 0,8, Adalimumab (ADA) + MTX 1,1, Upadacitinib (UPA) 15 mg 3,0 und UPA 30 mg 5,3. Die Mehrheit der HZ-Fälle mit UPA (71%) betraf ein einzelnes Dermatom. Vorgeschichte von HZ und asiatische Herkunft waren HZ-Risikofaktoren bei UPA-behandelten Patienten.

Der Ausbruch einer Gürtelrose während der Behandlung mit JAK-Hemmern, hier UPA, ist bekannt und wird mit signifikanten Zahlen aus dem Studienprogramm belegt. In der Schweiz warten wir immer noch auf die Zulassung von Shingrix (Antrag im Frühjahr 2020 eingereicht, /Weekly/2020/09.11.2020); speziell Patienten mit einer Vorgeschichte von HZ und Patienten aus Asien ist die Impfung zu empfehlen.

Aufgrund von Berichten über fatale kardiale Rhythmusstörungen unter Hydroxychloroquin (HCQ) im Rahmen der COVID-19 Erkrankung und Therapie haben die Autoren ihre Register der RA und SLE Patienten unter HCQ Therapie und (unter anderem) deren EKG Verläufe gesichtet.

Von insgesamt 530 Registerpatienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen hatten 70% eine HCQ Exposition. Es fand sich keine wesentliche Differenz der QTc Zeiten zwischen beiden Gruppen, wenn auch in Subgruppenanalysen, insbesondere der SLE Patienten, verlängerte Zeiten aber keine assoziierten kardiovaskulären Events gesehen wurden.

Erstaunlicherweise war eine deutlich verlängerte QTc Zeit invers assoziiert zum HCQ Gebrauch und ebenfalls nicht assoziiert zu Arrythmien oder Tod. Ein Caveat bezüglich der QTc Verlängerung wurde jedoch zu Tacrolimus, Prednisolon, Niktotin und dem Gebrauch von Antipsychotika hervorgehoben.

Die Autoren kommen zum Schluss, dass der Einsatz von HCQ bei RA und SLE Patienten ohne kardiovaskuläre (Vor)erkrankung eine sichere Medikation bezüglich EKG Veränderungen in Bezug auf die QT Zeit darstellt.

Fazit
Man mag diskutieren, ob es diese Arbeit denn nun wirklich gebraucht hat, wo wir doch seit Jahren HCQ mit sicherem medizinischem Gefühl verabreichen. Wer allerdings in COVID Therapie-Diskussionen als Rheumatologe mit der Aussage konfrontiert wurde, dass die HCQ Therapie (wenn auch letztlich nicht sehr hilfreich) hochgefährlich sei, ist froh, dass es nun eine «frische» Evidenz zur weitgehenden Entwarnung gibt. Hierbei muss allerdings die retrospektive Natur der Arbeit berücksichtigt werden, so dass die wenigen aufgezeichneten QTc Zeitverlängerungen in der vorgelegten Arbeit keine Verlaufsbeurteilung verzeichnen können.

Am Krankenbett auf der Intensivstation hat das kontinuierliche Monitoring der betroffenen COVID Patienten unter HCQ Therapie und multipler Begleitmedikation – und oft bestehenden kardiovaskulären Vorerkrankungen – ja dann doch oft ein anderes Bild, nämlich das der QTc Zeitverlängerung ergeben.

Daher bleibt weiterhin bei Co-Medikation mit eventueller Auswirkung auf die QT Zeit Vorsicht geboten – wie dies beispielsweise bei Antibiotikatherapien und/oder bestimmten Psychopharmaka der Fall ist.

Insofern hat die Diskussion einen positiven Nutzen gehabt: wir denken wieder häufiger über mögliche pharmakologische Interaktionen nach. Die Fortführung dieser wichtigen Basismedikation insbesondere bei SLE sollte dies nur in Ausnahmefällen in Frage stellen.

Retrospektive Studie von 50 Patienten mit rheumatoider Arthritis. Erfasst wurde der Schweregrad eine Parodontitis zu Beginn einer einjährigen Behandlung mit Biologics sowie das Ansprechen auf diese Therapie.

Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt entsprechend dem Grad der Parodontitis.
28 Patienten mit keiner bzw. nur milden Parodontitis zeigten signifikant besseres Ansprechen der klinischen Krankheitsaktivität sowie der Anzahl der schmerzhaften und geschwollenen Gelenke im Vergleich zu den 22 Patienten mit mässiger bis schwerer Parodontitis.

Fazit:
Diese Studie bestätigt frühere Untersuchungen, welche einen schlechten Krankheitsverlauf bei rheumatoider Arthritis unter Biologics bei gleichzeitigem Vorhandensein einer Parodontitis aufzeigten. Für die Praxis gilt: Bei ungenügendem Ansprechen auf Biologics lohnt es sich, den Zahnstatus bzw. das Zahnfleisch untersuchen zu lassen und bei allfälliger Parodontitis eine entsprechende Behandlung einzuleiten.