Studien

Insgesamt 1’904’237 Hüftarthroplastiken in 29 klinischen Studien (n=5203 aus Artikeln, die über mindestens 10 Jahre Überlebenszeit berichteten, unabhängig von der Fixationsmethode oder dem chirurgischen Zugangsweg) sowie aus 8 nationalen Endoprothesenregistern (n=1’899’034) wurden in die zusammengefasste Analyse eingeschlossen, wobei ausschliesslich moderne Lagerflächen wie stark vernetztes Polyethylen versus Metall oder Keramikköpfe der dritten und vierten Generation sowie Keramik-auf-Keramik berücksichtigt wurden. Die generelle Überlebenszeit bei der gepoolten Analyse der klinischen Studien unter dem Random-Effects-Modell betrug 0.97 (0.96-0.98). Die Überlebensschätzung basierend auf den Registerdaten lag bei 93.6 % nach 20 Jahren. Die Extrapolation dieser Daten ergibt eine prognostizierte Überlebensrate von 92.8 % nach 25 Jahren und 92.1 % nach 30 Jahren.

Die geschätzte 30-jährige Überlebensdauer einer Hüfttotalendoprothese von 92 % unterstreicht den bekannten Stellenwert der Hüftarthroplastik bei fortgeschrittener Coxarthrose und beeinflusst damit die Patientenberatung. Die Autoren weisen darauf hin, dass sich die individuelle Haltbarkeit eines Hüftimplantats daraus nicht ableiten lässt. Insbesondere wurden Faktoren wie Alter, Komorbiditäten, Knochenqualität und Operationstechnik in dieser Studie nicht mitberücksichtigt. Die Daten entsprechen der Erfahrung unserer täglichen Praxis mit Patienten, welche seit über 20 Jahren mit einem Hüftgelenkersatz herumspazieren.

Die Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von Upadacitinib (UPA) bei Patienten mit therapierefraktärer interstitieller Lungenerkrankung bei idiopathischen inflammatorischen Myopathien (IIM-ILD) nach Versagen konventioneller immunsuppressiver Therapien. Analysiert wurden 28 Patienten. Es handelte sich um ein stark vorbehandeltes Kollektiv: Alle Patienten hatten Steroide erhalten, zudem waren 50 % mit Cyclophosphamid, 43,8 % mit Tacrolimus, 25 % mit Tofacitinib, 18,8 % mit Tripterygium wilfordii, 12,5 % mit MMF und 6,3 % mit Ciclosporin vorbehandelt.

Unter UPA zeigte sich nach durchschnittlich rund 7 Monaten eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion: Die FVC stieg von 1,84 auf 2,13 Liter, die FVC % Soll von 63,5 % auf 76,8 %. Die DLCO verbesserte sich tendenziell, jedoch ohne statistische Signifikanz. Radiologisch blieb der HRCT-Befund insgesamt stabil, einzelne Patienten zeigten jedoch klare Verbesserungen der pulmonalen Infiltrate.

Zusätzlich kam es zu einer deutlichen Reduktion systemischer Entzündungsmarker, insbesondere IL-6 und Ferritin. Ein wichtiger klinischer Effekt war die signifikante Reduktion der Glukokortikoid-Dosis von median 15 mg auf 7,5 mg Prednison täglich, was auf einen deutlichen steroidsparenden Effekt hinweist.

Im Vergleich zu einer gematchten Kontrollgruppe unter konventioneller Immunsuppression zeigte UPA vor allem eine stärkere antiinflammatorische Wirkung und eine bessere Steroidreduktion, ohne klare kurzfristige Überlegenheit bei Lungenfunktion oder HRCT.

Insgesamt war UPA gut verträglich. Infektionen traten zwar bei 21 % der Patienten auf, verliefen jedoch mild bis moderat und ohne schwerwiegende Komplikationen.

Kommentar
Upadacitinib scheint eine wirksame Therapie zu sein bei inflammatorischen Myopathien mit Lungenbeteiligung und ungenügendem Ansprechen auf konventionelle Immunsuppressiva. Ich selber habe ein Handvoll Patienten mit einer Dermatomyositis und Lungenbeteiligung, die sehr gut auf Upadacitinib angesprochen haben, nachdem zuvor Immunsuppressiva wie Mycophenolat Mofetil und bei 2 Patienten Rituximab ungenügend gewirkt haben. Prospektive kontrollierte Studien sind sicher wünschbar, um diese Beobachtungen aus Fallserien zu bestätigen.

Hintergund
Diese cross-sektionale, niederländische Studie einer RA Kohorte bezüglich des Alterns (STAR-Studying Ageing in Rheumatoid Arthritis) hat anhand zweier verschiedener Messinstrumente sowohl die Prävalenz bezüglich Gebrechlichkeit als auch deren mögliche Einflussfaktoren untersucht. Ausgewertet wurden Daten zu 207 RA Patienten und 214 alters-gematchten nicht RA Patienten.
Letztlich zeigte sich, dass Gebrechlichkeit / frailty bei RA Patientinnen und Patienten deutlich erhöhte war (34% versus 18% der Nicht -RA Betroffenen) – zudem zeigten sich Werte für eine beginnende Gebrechlichkeit bereits bei 72% versus 50%.
Das Alter alleine hatte keinen alleinigen Einfluss auf diese Ergebnisse. Am ehesten zeigte sich eine Korrelation zwischen Gebrechlichkeit und Krankheitsmanifestationen.
Dennoch zeigte sich ja altersbezogen eine höhere Gebrechlichkeit im Rahmen einer RA versus gesunden, nicht-RA Personen.
Die Autoren stellen die Notwendigkeit zusätzlicher Diagnostik bezüglich einer Gebrechlichkeit über das übliche Mass im Rahmen einer Konsultation somit in Frage.

Kommentar
Ob man nun die Gebrechlichkeit separat untersucht oder welche Instrumente man hierfür verwendet, scheint weniger wichtig zu sein als überhaupt an diese «Ko-Morbidität» zu denken, sie zu adressieren im Rahmen des Erreichens einer Krankheitskontrolle und entsprechende physiotherapeutische Ansätze zu wählen.
Die Autoren betonen ebenfalls, dass es bei den RA Patientinnen und Patienten eben nicht um ein geriatrisches Problem geht, sondern das Alter allein in dieser Gruppe keine wesentliche oder zumindest keine alleinige Rolle bezüglich der zunehmenden Gebrechlichkeit spielt.

GLP-1RAs werden gegen Adipositas und bei Typ-2 Diabetes mellitus eingesetzt. Diese Studie untersuchte, inwieweit positive Effekte bei PatientInnen mit rheumatoider Arthritis (RA) unter diesen Substanzen auftreten.

Beobachtungsstudien legen nahe, dass Verbesserungen der Krankheitsaktivität, von Entzündungsmarkern und auch der Schmerzen bei RA unter GLP-1RAs in Ergänzung zur immunsuppressiven Therapie auftreten. Von randomisierten Studien ist bekannt, dass der Blutzucker reguliert wird, ein signifikanter Gewichtsverlust stattfindet und in mässigem Ausmass auch Blutdruck und atherogene Lipide günstig beeinflusst werden. In Analogie zur Bevölkerung ohne RA wird gefolgert, dass dadurch sowohl metabolische Störungen wie auch die Entzündung bei RA von dieser Medikation profitiert.

Fazit
GLP-1RAs bewirken bei RA positive Effekte und dürften deshalb nebst der Verbesserung der entzündlichen Aktivität auch kardiovaskuläre Komplikationen vermindern. Um das Ausmass der Wirkung besser einschätzen zu können, sind grosse prospektive Studien notwendig.