Studien

Von 177 Patienten mit Psoriasisarthritis (PsA) hatten Patienten mit Daktylitis (daktylitische PsA [46%]) eine höhere Anzahl schmerzhafter Gelenke (TJC) (p<0.01), geschwollener Gelenke (SJC) (p<0.001) und ein höheres C-reaktives Protein (CRP) (p<0.01) als nicht-daktylitische PsA. Die Daktylitis fand sich häufiger an den Zehen (68%) als an den Fingern (32%). Synovitis und Erosionen im Ultraschall (US) waren signifikant häufiger bei daktylitischer PsA (je p<0.001). Synovitiden traten bei 53.7% der Daktylitis auf. Für Enthesitiden im Ultraschall wurden keine Unterschiede beobachtet.

Daktylitis war in diesem Kollektiv vergesellschaftet mit einem schwereren Krankheitsphänotyp, der mit höherem SJC, CRP, Synovitis und Knochenerosionen im US bei DMARD-naiven frühen PsA-Patienten assoziiert ist. Schauen wir also bei PsA auf die Füsse (Zehen-Daktylitis häufiger als Fingerdaktylitis) und passen wir die Therapieintensität entsprechend an.

In dieser Studie aus Ungarn wurde die Häufigkeit einer kardialen Beteiligung nach einer SARS-Cov 2 Infektion bei Sportlern mittels Kardio-MRI untersucht. 147 Athleten mit nachgewiesener SARS-CoV 2 Infektion wurden in die Studie eingeschlossen und es wurde neben einem EKG auch hsTroponin bestimmt und im Durschnitt 32 Tage nach der SARS-CoV 2 Infektion ein kardiales MRI durchgeführt. 7 Athleten hatten ein pathologisches Kardio-MRI. Davon hatten nur 2 in der Folge die Diagnose einer Myokarditis. 6 Athleten hatten ein erhöhtes hsTroponin, davon aber nur einer auch ein pathologisches Kardio-MRI.
Alle Athleten mit pathologischen Kardio-MRI hatten eine symptomatische SARS-CoV-2 Infektion gehabt.

Fazit:
Wenn auch selten kann eine Herzbeteiligung nach einer SARS-CoV 2 Infektion auftreten. Dies kann fatal sein, wenn solche Sportler schon während der Dauer der Herzbeteiligung die volle Sportaktivität wieder aufnehmen. In unserem Sportmedizinzentrum werden alle Athleten mit nachgewiesener SARS-CoV 2 Infektion, auch solche mit asymptomatischem Verlauf, internistisch abgeklärt und sie erhalten ein EKG und eine Bestimmung des hsTroponin. Erst bei normalen Befunden dürfen diese Sportler gemäss einem zu steigernden Return to Play Protokoll die sportlichen Aktivitäten wieder aufnehmen.

Die Kolleginnen und Kollegen aus Japan beschreiben die Registerdaten von knapp 4000 RA Patienten unter b/ts DMARD Therapie bezüglich Inzidenz, Risikofaktoren und möglichem Prophylaxeprotokoll einer PCP. Diese lag gemäss Studie vor bei progressiver Pneumonie, Hypoxämie und positivem Beta D Glukan im Serum und/oder PJP Positivität in Sputum oder Bronchiallavage. Verglichen wurden 2 Indikationsgruppen, bei denen entweder der Behandler gemäss eigener Einschätzung eine PCP Prophylaxe installierte gegen «keine Prophylaxe» (2003–2009) oder eine fixe Prophylaxe gegeben wurde ebenfalls gegen «keine Prophylaxe» (nach 2009). Dennoch war auch die fixe Prophylaxe für Risikopatienten gedacht, somit bei Vorhandensein von mindestens 2 der Faktoren Alter > 65 Jahre, Glucocorticoidgabe und begleitende Lungenerkrankung.

Nach Installation der fixen Prophylaxe fiel die Inzidenz von 0.51/100 auf 0.21/100 Patientenjahre. Eine reduzierte Dosis Sulfamethoxazol-Trimetoprim mit < 560mg pro Woche war ebenfalls hilfreich.
In der Gruppe der Patienten ohne Prophylaxe zeigten sich höheres Alter, Übergewicht, begleitende Lungenerkrankung, Neutropenie und niedriger IgG Spiegel als mögliche Prädiktoren für eine PCP.

Kommentar
Die tägliche Routine der Installation einer PCP Prophylaxe bei RA-Therapie variiert von Zentrum zu Zentrum und auch innerhalb der Patientenpopulationen. Klare Daten sind bislang rar gewesen.
Die aktuell beschriebene PCP Risikokonstellation ist im klinischen Alltag gut zu erheben. Insbesondere erinnern uns die erniedrigten IgG Spiegel – wie nach Rituximabgaben – in Kombination mit etablierten Faktoren für ein schlechtes outcome einer Pneumonie (Alter, Gewicht, vorbestehende/begleitende Lungenerkrankung – s. auch «COVID») an die Sinnhaftigkeit einer solchen Prophylaxe.
Zwar spielt die erwähnte Alternative der Pentamidin Inhalation in der Rheumatologie zumindest in unseren Breiten keine besondere Rolle, jedoch ist die Erwähnung der tiefen Prophylaxedosis für Sulfamethoxazol-Trimetoprim hilfreich. Dies dürfte eventuell auch das Risiko von Nebenwirkungen wie z.B. einer interstitiellen Nephritis reduzieren und somit den Einsatz beliebter und sicherer machen.

Prospektive Studie von 361 Patienten über fünf Jahre. Rituximab Standard-Dosis zu Beginn, anschliessend Reduktion auf tiefe Dosierung (1 g alle sechs Monate) entsprechend dem Verlauf (nach gutem klinischem Ansprechen).

81 der 361 Patienten (22,4%) erreichten die tiefe Dosierung innerhalb von 24 Monaten. Während der fünf Jahre Beobachtungszeit hatten nur 7,5% der RA-Patienten in der tiefen Dosisgruppe einen Krankheitsschub. Die Patienten, welche eine tiefe Dosierung erreichten, zeichneten sich gegenüber den übrigen Patienten aus durch weniger Nebenwirkungen und weniger Hospitalisationen. Risikofaktoren für das Auftreten von unerwünschten Wirkungen umfassten frühere Hospitalisation unter bDMARDs, Prednison über 5 mg pro Tag sowie eine Vorbehandlung mit zwei oder mehr csDMARDs vor Einsatz des Rituximab.

Fazit:
Wenn es gelingt, bei etablierter RA und signifikanten Komorbiditäten Rituximab im Verlaufe bei gutem klinischem Ansprechen zu reduzieren, treten weniger Krankheitsschübe und weniger Nebenwirkungen unter tiefer Dosierung von Rituximab auf.