Studien

222 Patienten (Alter 18-60 Jahre) mit klinisch und radiologisch bestätigtem femoro-acetabulären Impingement (FAI) erhielten randomisiert entweder eine arthroskopische Hüftoperation (n=112) oder Physiotherapie (n=110) (3-Jahres-Follow-up des FemoroAcetabular Impingement Trial). Primärer dualer Endpunkt war die minimale Gelenkspaltbreite (mJSW) auf dem anteroposterioren Röntgenbild und der Hip Outcome Score ADL (HOS ADL) (ein höherer Score deutet auf überlegene Ergebnisse hin). Sekundäre Endpunkte waren das Scoring von Hüftarthrose mit MR (SHOMRI) (ein niedrigerer Score bedeutet weniger Pathologie). Nach 38 Monaten lagen für 45%, 77% bzw. 62% Daten für mJSW, HOS-ADL und MR vor. Es wurde kein signifikanter Unterschied in der mJSW zwischen den Gruppen beobachtet. Die HOS-ADL war in der Arthroskopie-Gruppe höher (84.2) als in der Physiotherapie-Gruppe (74.2). Der SHOMRI-Score nach 38 Monaten war in der Arthroskopie-Gruppe niedriger (9.22) im Vergleich zur Physiotherapie-Gruppe (22.76).

Die Behandlung des FAI bleibt umstritten. Die Autoren schliessen aus ihren Resultaten, dass FAI-Patienten, die operativ behandelt werden, im Vergleich zur Physiotherapie möglicherweise bessere Schmerz- und Funktionsoutcomes sowie im MR weniger Knorpelschäden haben. Bereits im Weekly vom 12. August 2024 wurde anhand einer 12-Jahres-Verlaufsstudie kommentiert: «Die Indikationsstellung einer arthroskopischen Operation sollte deshalb auch bei jüngeren Personen zurückhaltend gestellt werden.».

Condoliase ist ein neuartiges, chemonukleolytisches Enzym, das selektiv Chondroitinsulfat im Nucleus pulposus abbaut. Es ist in Japan zur Behandlung von Diskushernien assoziierten radikulären Beinschmerzen zugelassen. In dieser randomisierten Sham-kontrollierten Phase III Studie aus den USA, wurde die Wirksamkeit dieser Chemonukleolyse mit Condoliase untersucht. Es wurden 352 Patienten mit lumbaler Diskushernie und unilateraler Radikulopathie von mehr als 6 Wochen Dauer eingeschlossen. Eine einmalige intradiskale Injektion von 1,25 U Condoliase zeigte eine signifikante Reduktion der Beinschmerzen (primärer Endpunkt) nach 13 Wochen im Vergleich zur Sham Prozedur mit Platzierung einer Nadel bis an den Anulus fibrosus der betroffenen Bandscheibe. Der positive Effekt hielt bis 52 Wochen an. Auch die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit verbesserten sich signifikant nach Condoliase-Therapie. Die Sicherheit war insgesamt gut. Häufige Nebenwirkungen waren vorübergehende Rückenschmerzen und radiologisch nachweisbare, meist reversible Diskusdegenerationen. Schwere Komplikationen wie neurologische Defizite oder eine Anaphylaxie wurden nicht berichtet.

Kommentar
Die Chemonukleolyse ist eine bereits lange bekannte Intervention bei lumbalen Diskushernien und wurde in den 80-er und 90er Jahren mit Chymopapain angewendet. In mehreren systematischen Übersichten und randomisierten Studien zeigte sich zwar eine Wirksamkeit der Chemonukleolyse mit Chymopapain. Chymopapain wurde jedoch nicht breiter eingesetzt, weil das Risiko schwerer Nebenwirkungen, insbesondere anaphylaktischer Reaktionen, im klinischen Alltag als relevant eingeschätzt wurde und die Akzeptanz im Vergleich zu anderen konservativen oder chirurgischen Verfahren geringer war. Das Präparat wurde deshalb vom Markt genommen.

Condoliase scheint betreffend Verträglichkeit deutlich besser zu sein. Die aktuelle Studie aus den USA, sowie Metaanalysen und größere Kohortenstudien bestätigen eine Gesamteffektivität von etwa 75–80 % mit signifikanten Verbesserungen im Oswestry Disability Index (ODI)- und dem VAS-Score, sowie einer Reduktion des Operationsbedarfs (ca. 9–12 %). Die Wirksamkeit ist besonders hoch bei jüngeren Patienten, kurzer Symptomdauer und zentraler Injektionstechnik.

Ob die Chemonukleolyse mit Condoliase eine breitere Anwendung erfahren wird, bleibt offen. In der Schweiz gilt bei fehlenden relevanten neurologischen Defiziten immer noch die konservative Therapie mit allenfalls interventionellen Steroidinjektionen peridural oder periradikulär als Standardtherapie der symptomatischen Diskushernie.

Zur Studie

Diese europäische retrospektive multizentrische Kohortenstudie hat bei Patienten mit urtikarieller (hypo- oder normokomplentärer) Vaskulitis (UV) klinische und biologische Merkmale bezüglich Wirksamkeit und Sicherheit der Biologika untersucht. Eingeschlossen wurden Patienten, die in der Zeit zwischen 2008-2021 mindestens ein Biologikum erhalten hatten, darunter Rituximab, Anti-IgE- und/ oder anti-IL-1 Medikation.

Bei 41 Patienten wurden insgesamt 52 Therapiefolgen untersucht, hierbei war Rituximab bei 23 Patienten, eine anti-IL-1 Therapie bei 16 Patienten und eine anti-IgE-Strategie bei 13 Patienten angewendet. Diese Biologika wurden zumeist erst als 5.-Linientherapie überwiegend in Kombination mit Glucocorticoiden eingesetzt. Nach im Median 25 Monaten konnte bei ca. 40% eine vollständige, bei 37% eine partielle kutane Regredienz gesehen werden, die bei ca 1/3 der Patienten zu einem Absetzen der Glucocorticoide führte.

Kommentar
Wenn auch selten auftretend, häufig in der Dermatologie behandelt, sehen doch auch wir Rheumatologen Patienten mit UV oder dem Verdacht hierauf, die zunächst mit der Frage nach einer IgA-Vaskulitis oder anderen Formen einer leukozytoklastischen Vaskulitis zu uns kommen. Die Therapie gestaltet sich oft schwierig, der Verlauf kann undulierend, letztlich aber auch therapierefraktär sein.

Die hier vorgelegten Daten erlauben einen zumindest gelegentlichen probatorischen Einsatz der erwähnten Medikation, hoffentlich früher als erst in der fünften Linie. Letztlich fehlt eine klare pathophysiologische Zuordnung, welche eine gezieltere Therapie ermöglichen könnte – und ggfs dann auch eine häufigere Diagnosestellung und korrekte Klassifikation.

Randomisierte kontrollierte Studie mit 112 Frauen, mittleres Alter 81 Jahre. Ausgangswert lumbaler T-Score von -2.6.

Nach 12 Monaten Zunahme der Knochendichte lumbal in beiden Gruppen, signifikant stärker unter Romosozumab (13.7%) im Vergleich zu Denosumab (8.5%). Keine Unterschiede in der Entwicklung von Knieosteophyten zwischen den Gruppen. Insgesamt keine neuen Sicherheitsaspekte, ein Fall mit mitraler Regurgitation in der Romosozumab-Gruppe.

Fazit
In dieser älteren Frauenpopulation mit Osteoporose und gleichzeitiger Kniearthrose erwies sich Romosozumab in Bezug auf die Zunahme der Knochendichte lumbal der Medikation mit Denosumab überlegen, wobei beide Substanzen zu einer deutlichen Zunahme führten. Bezüglich Osteophyten-Entwicklung und arthrotischem Prozess ergab sich kein Unterschied zwischen den beiden Substanzen. Die Autoren schliessen daraus, dass beide Behandlungen ähnliche Effekte auf das Remodelling des subchondralen Knochens ausüben. Betont wird die Notwendigkeit einer strengen kardiovaskulären Überwachung bei Patientinnen mit kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere in diesem hohen Alter. Es ist dies die erste Gegenüberstellung mit direktem Vergleich zwischen Romosozumab und Denosumab bei Frauen mit Osteoporose im hohen Alter.