Studien

Bei Patienten mit stabiler rheumatoider Arthritis führt die Standarddosierung von Tocilizumab (8 mg/kg) zu deutlich übertherapeutischen Talspiegeln, obwohl bereits Konzentrationen über 1 mg/L für eine effektive Krankheitskontrolle ausreichen. In dieser prospektiven Studie wurde mithilfe eines populationspharmakokinetischen Modells ein praxisnahes Nomogramm zur TCZ_trough-gesteuerten Dosisreduktion entwickelt und validiert. Die Simulationen zeigten, dass bei über 90 % der Patienten eine relevante Dosisdeeskalation möglich ist, ohne den therapeutisch wirksamen Talspiegel zu unterschreiten. In der prospektiven Anwendung blieb die Krankheitskontrolle langfristig erhalten, während der TCZ-Spiegel deutlich sank und erhebliche Kosteneinsparungen erzielt wurden. Die Ergebnisse sprechen klar für ein routinemäßiges therapeutisches Drug Monitoring von Tocilizumab bei stabiler RA, um Überdosierung zu vermeiden, die Therapie zu individualisieren und die Kosteneffektivität signifikant zu verbessern.

Kommentar
Diese Studie zeigt, dass eine pharmakokinetisch gesteuerte Dosisdeeskalation von intravenösem Tocilizumab bei stabiler rheumatoider Arthritis machbar, sicher und ökonomisch relevant ist. Durch die Nutzung von TCZ-Talspiegeln und eines Pharmakokinetik-basierten Nomogramms kann die Dosis reduziert werden, ohne die IL-6-Blockade oder Krankheitskontrolle zu kompromittieren. Eine Zielkonzentration von 8–10 mg/L bietet dabei eine ausreichende Sicherheitsmarge. Im Gegensatz zur Intervallverlängerung, die zu subtherapeutischen Spiegeln führt, erlaubt die reine Dosisreduktion eine stabile Exposition. Trotz kleiner Stichprobe stützen prospektive Daten und robuste PK-Modelle die Validität des Ansatzes. Die resultierenden Kosteneinsparungen von etwa 25 % könnten den Zugang zu IL-6-Inhibitoren erheblich verbessern. Insgesamt liefert die Arbeit eine überzeugende Grundlage für therapeutisches Drug Monitoring und evidenzbasierte Dosisoptimierung von Tocilizumab in der klinischen Routine, wenngleich eine Validierung in größeren, multizentrischen Studien erforderlich bleibt.

In einer prospektiven, randomisierten, doppelblinden Phase-2b-Studie wurde der Effekt einer einmaligen Infiltration mit mesenchymalen Stammzellen bei Patienten mit symptomatischer Kniearthrose (Kellgren-Lawrence II–III) untersucht.

Die Teilnehmenden wurden drei Behandlungsgruppen zugeteilt und erhielten jeweils eine einmalige intraartikuläre Injektion von entweder autologen aus Fettgewebe in vitro expandierten mesenchymalen Stammzellen in einer niedrigen Dosierung (2 × 10⁶ Zellen), einer hohen Dosierung (10 × 10⁶), oder Placebo (Kochsalzlösung). 135 Patientinnen und Patienten wurden randomisiert (mittleres Alter 58,3 Jahre [SD 6,5]; 58 Frauen [43 %]). Von diesen erhielten 99 (73 %) die zugewiesene Intervention, 97 wurden in die Analyse eingeschlossen.

Im primären Studienendpunkt gemäß den Kriterien der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) und Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) definiert als eine Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert auf einer 0-bis-100-mm-Skala im WOMAC-Schmerz- oder Funktionssubscore von ≥50 % bei gleichzeitigem minimalem absolutem Unterschied von ≥20 mm nach 6 Monaten zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Verumgruppen und Placebo. Absolut waren 47.3% in der Placebogruppe und 54.8 % in der Verumgruppe Responder. Auch in den sekundären Studienendpunkten Schmerz und Funktion im WOMAC, sowie Veränderung der Knorpeldicke zeigte sich kein signifikanter Unterschied.

Kommentar
Intraartikuläre autologe Stammzelltherapie in dieser Dosierung und Applikationsform ist nicht wirksamer als Placebo hinsichtlich Schmerz, Funktion oder Knorpelstruktur bei Patienten mit symptomatischer leichter bis mittelgradiger Kniearthrose. Die Studie zeigt aber auf, dass die Injektion auch mit Placebo eine guten Therapieeffekt zeigt. In dieser Studie zeigten 50 % der Patienten mit Placebo einen guten Therapieeffekt!

Damit unterstützt diese Studie auch die Leitlinien der verschiedenen Fachgesellschaften (OARSI, AAOS und EULAR), die eine Behandlung der Gonarthrose mit autologen mesenchymalen Stammzellen nicht unterstützen. Wenn man noch berücksichtigt, dass für diese Therapie mehrere tausend Franken (z.T. bis 10’000 Franken) verlangt werden, sollten wir Ärzte unseren Patienten von dieser teuren Placebobehandlung abraten. Vernünftiger und mit einer gewissen Evidenz zur Wirksamkeit sind Injektionen von Hyaluronsäure oder Platelet Rich Plasma (PRP). Diese Therapien sind auch wesentlich günstiger (je nach Praxis 200 bis 500 Franken).

Diese Register-basierte Kohortenstudie untersuchte 20’262 Patienten (64 % Frauen, Alter 73.6 Jahre), welche von 2010 bis 2018 mit einer osteoporotischen Wirbelfraktur (OVF) hospitalisiert waren. Die OVF-Inzidenz stieg von 86 im Jahr 2010 auf 142 Fälle pro 100’000 Einwohner im Jahr 2018. Im Jahr 2018 lag die regionale Inzidenz zwischen 120 und 154 Fällen pro 100’000 Einwohner. Mehr als ein Fünftel der Patienten war vor der Fraktur erwerbstätig, 77 % befanden sich im Frühpensionierten- oder im Rentenalter. Die Population mit OVF wies mehr Komorbiditäten auf als die gematchte Vergleichsgruppe.

Auch 30 Jahre nach der Einführung von Bisposphonaten und weiteren Basistherapeutika sowie nach aufwändigen Kampagnen sowohl in der Bevölkerung wie in der Ärzteschaft bleibt die Osteoporose ein wichtiges medizinisches Thema mit volkswirtschaftlicher Bedeutung. Dass in Dänemark in den 10er-Jahren sogar eine Zunahme der Hospitalisationen zu verzeichnen war, stimmt das Medizinergemüt nachdenklich.

Ist bei einem Kniegelenk nur ein Kompartiment infolge Arthrose schwer geschädigt, erfolgt in der Regel der Einsatz einer Teilprothese im betroffenen Kompartiment. Diese Studie untersuchte an Daten des britischen Registers (National Joint Registry), wie sich eine bilaterale Operation mit einer unilateralen vergleicht.

Beide Gruppen umfassten an die 2000 Patienten. Die 10-Jahresüberlenszeit der Prothesen betrug für die simultane bilaterale Operation 92%, für die unilaterale 90%. In der bilateralen Gruppe zeigte sich ein deutlich tieferes Risiko für eine Revision (HR: 0.73), ebenso waren in dieser Gruppe Revisionen wegen Schmerzen seltener (0.5 vs 1.2). Die Mortalität war vergleichbar. Ob mit Zement oder ohne zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen.

Fazit
Die Daten zeigen, dass bei gegebener Situation mit einer starken bilateralen Schädigung nur jeweils eines (des medialen) Kompartiments die gleichzeitige Operation beider Knie mit einer Teilprothese eine gute Option darstellt im Vergleich mit einer einseitigen Operation (10-Jahresdaten, Revisionsrisiko). Das Vorgehen erscheint sicher und effizient mit nur einer einzigen Operation und nur einer Nachbehandlung.