Studien

Diese Studie zeigt die 10-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten, Sham-kontrollierten Studie zur arthroskopischen partiellen Meniskektomie (APM) bei degenerativen Meniskusrissen ohne fortgeschrittene radiologische Arthrose. Ziel war zu klären, ob die häufig durchgeführte Operation langfristig einen klinischen Vorteil gegenüber einer Scheinoperation bietet. In der ursprünglichen Studie (Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) N Engl J Med 2013;369(26):2515-24) konnte nach 12 Monaten kein Benefit einer APM gezeigt werden.

In die ursprüngliche multizentrische Studie wurden 146 Patienten eingeschlossen und randomisiert (APM vs. Sham-Operation). Die Patienten und Outcome-Assessoren waren verblindet. 10-Jahres Follow-Up Daten konnten bei 64 von 70 Patienten in der APM Gruppe und bei 69 von 76 in der Sham-Gruppe erhoben werden.

Nach 10 Jahren zeigte sich kein klinisch relevanter Vorteil der Meniskektomie gegenüber der Scheinoperation in den primären Studienendpunkten. Der WOMET-Score war sogar signifikant schlechter in der APM-Gruppe (Differenz −9.4 Punkte), der Lysholm-Score und Belastungsschmerz unterschieden sich nicht signifikant. Insgesamt zeigte sich keine konsistente Verbesserung funktioneller oder schmerzbezogener Parameter durch die Operation.

Bezüglich struktureller Veränderungen war die radiologische Arthroseprogression numerisch häufiger nach APM (81 % vs. 70 %), ohne klare statistische Signifikanz. Knieprothesen oder hohe tibiale Osteotomien waren häufiger in der APM-Gruppe (12 % vs. 4 %).

Auch sekundäre Endpunkte (Zufriedenheit, Rückkehr zu Aktivitäten, mechanische Symptome) zeigten keine Vorteile der Operation.

Kommentar
Die Ergebnisse der Langzeitdaten der ursprünglichen FIDELITY Studie bestätigen die bereits in früheren Studien gezeigten Befunde: Die arthroskopische partielle Meniskektomie bietet bei degenerativen Meniskusrissen keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber konservativem Vorgehen bzw. einem Placebo-Eingriff.

Zudem bestehen Hinweise, dass die Operation die strukturelle Degeneration des Kniegelenks eher fördern könnte und möglicherweise das Risiko für spätere gelenkerhaltende oder -ersetzende Eingriffe erhöht.

Diese prospektive Kohortenstudie aus 12 akademischen Zentren der USA untersuchte  bei 269 Patientinnen und Patienten mit einer Immuncheckpoint-Inhibitor-induzierten inflammatorischen Arthritis (ICI-IA), ob unter einer oralen Glucocorticoidtherapie (GC) eine Tumorprogression zu verzeichnen sei.

Bei einem mittleren Alter von knapp 65 Jahren hatten die meisten Patientinnen und Patienten (fast ausgeglichene Geschlechterverteilung) in 32% ein unterliegendes Melanom mit einem Stadium IV bei mehr als 50% der Betroffenen. Die mittlere GC Dosis lag im ersten Monat bei durchschnittlich 13mg/d, wobei knapp 8% der Betroffenen eine DMARD Therapie erhielten.

Eine Tumorprogression wurde bei knapp 25% gesehen. GC waren statisch gesehen nicht assoziiert mit einem Progressions-freien Überleben.

Ob die GC-Dosis innerhalb des ersten Monats ober- oder unterhalb der mittleren Dosis lag, spielte für ein Progressions-freies Überleben keine Rolle.

Kommentar
Diese hier in Kürze beschriebenen Daten sind in unserem klinischen Alltag sehr relevant, zeigen sie doch, dass die «magische» GC Schwelle von 10mg/d im Durchschnitt auch zumindest im ersten Monat etwas höher liegen darf, ohne dass ein Einfluss auf das Progressions-freie Überleben gesehen wurde.

Häufig erlebt man jedoch, dass eine kurzzeitig höhere Dosis von GC im kurzzeitigen Verlauf komplett ausgeschlichen wird, um – wie hier im Stadium IV eines Melanoms mehr als verständlich – nicht auch noch eine Tumorprogression befürchten zu müssen. Andererseits sind nicht nur Arthritiden, sondern auch die häufig gesehenen Polymyalgiebeschwerden dringend therapiebedürftig und zeigen ja oft nur ein geringes Ansprechen auf NSAR oder konventionelle Analgetika.

Der hier vorgelegte «Kompromiss» kann daher aus meiner Sicht sehr hilfreich sein. Die geringe Zahl an DMARD-Applikationen zeigt entweder ein rasches Ansprechen auf GC oder vielleicht im Gegensatz den noch nicht adressierten Bedarf an häufigerem Einsatz derselben, um die GC- Dosis rascher ausschleichen zu können.

Von 241 Patienten mit Dermatomyositis, von denen 75 % ein orales Glukokortikoid in einer mittleren Dosis von 11.4 mg Prednison-Äquivalenz einnahmen und auf andere DMARD nicht angesprochen hatten, erhielten 81 Brepocitinib 30 mg, 81 Brepocitinib 15 mg und 79 Placebo einmal täglich oral. Standardtherapien wurden fortgesetzt, und die Glukokortikoide wurden ausgeschlichen. In Woche 52 lag als primärer Endpunkt der mittlere Total Improvement Score (Myositis-Index, der die Verbesserungen in 6 «Disease Activity Core Set Measure»-Scores zusammenfasst, von 0 bis 100, wobei höhere Werte eine grössere Verbesserung anzeigen) bei 46.5 (p<0.001 zu Placebo), 37.5 (nicht signifikant) bzw. 31.2. Für die neun sekundären Endpunkte wie Hauterkrankungsaktivität, Ausschleichen der systemischen Glukokortikoide und funktionelle Behinderung, war Brepocitinib 30 mg vs. Placebo überlegen, mit Verbesserungen bereits ab Woche 4 und Erhalt bis zum Ende der Studie in Woche 52. 62 % der Patienten konnten die Prednison-Dosis bis Woche 52 auf 2.5 mg oder weniger pro Tag senken, und 42 % konnten die Glukokortikoide ganz absetzen (mit Placebo: 34 % respektive 23 %). Schwere Infektionen, welche alle behandelbar waren, traten mit Brepocitinib 30 mg häufiger auf als mit Placebo (10 % vs. 1 %); Todesfälle traten keine auf.

Die Behandlungsmöglichkeiten der Dermatomyositis sind nach wie vor prekär, und die Behandlungsversuche mit Rituximab, intravenösen Immunglobulinen, Cyclophosphamid und weiteren DMARD sind oft frustrierend und machen den kontinuierlichen Einsatz von Glukokortikoiden nötig. Brepocitinib, welches als oraler, kombinierter, selektiver TYK2-JAK1-Inhibitor gleichzeitig die Tyrosinkinase 2 (TYK2) und die Januskinase 1 (JAK1) hemmt, war in der Dosis 30 mg täglich (nicht aber 15 mg) in dieser Phase-3-Studie Placebo überlegen. Beeindruckend ist, dass mehr als die Hälfte der Patienten die Glukokortikoide reduzieren oder absetzen konnten. Der selektive TYK2-JAK1-Inhibitor könnte ein Standbein bei dieser schwierig zu behandelnden Krankheit werden, und die Firma erwartet die Marktzulassung in USA im September 2026.

Diese Multizenter retrospektive Beobachtungsstudie (1418 Verordnungen, 148 davon IL-23 Inhibitoren) untersuchte die Retentionsrate von TNF- vs. IL-23-Inhibitoren bei Psoriasis-Arthritis (PsA). TNF-Blocker umfassten alle 5 Substanzen, IL-23-Inhibitoren waren Guselkumab und Risankizumab.

Die Patienten mit IL23-Inhibitoren waren älter, schon länger krank, zeigten zu Beginn eine höhere Krankheitsaktivität und hatten häufiger bereits mehrere erfolglose Biologika hinter sich. Trotz diesem Umstand fand sich kein Unterschied in der Retentionrate im Vergleich mit den TNF-Blockern. Nach statistischer Berücksichtigung dieser unterschiedlichen Merkmale ergab sich eine bessere Therapiepersistenz für IL-23-Hemmer (HR 0,53).

Generell eine niedrigere Retention wurde bei axialem Befall sowie bei initial hoher Aktivität beobachtet.

Fazit
Il-23-Inhibitoren stellen eine gute Alternative zu den TNF-Blockern dar.

Prospektive Studien mit mehr Patienten unter IL-23-Hemmern wären jetzt sinnvoll.