Studien

Axiale Spondyloarthritis (axSpA)-Patienten mit entzündetem Darm haben eine höhere SpA-Aktivität. Diäten, welche die Mikrobiota modulieren, können die Entzündung und die SpA-Aktivität beeinflussen. SANUT – Studie ist eine nicht-interventionelle Kohortenstudie von einem einzelnen Zentrum; es wurden Ernährungsprofile im Zusammenhang mit der SpA-Aktivität bei axSpA untersucht. Folgende Parameter wurden erhoben: demografische, klinische, SpA-bezogene, Lebensqualität (QoL), Müdigkeit, körperliche Aktivität, Ernährungsdaten; SpA-Aktivität ASDAS und BASDAI. Zwischen 2018 und 2020 nahmen 278 Patienten an der Studie teil. Die Studie untersuchte, ob eine hohe SpA-Aktivität mit dem Nährstoffkonsum verbunden war. Eine hohe SpA-Aktivität (gemessen durch ASDAS und BASDAI) war signifikant mit einem höheren Body-Mass-Index und Taillenumfang, negativem HLA-B27, geringerer Lebensqualität, höherer Müdigkeit und höheren Werten für Verdauungssymptome verbunden. Darüber hinaus war eine hohe SpA-Aktivität (gemessen mit dem BASDAI) mit weiblichem Geschlecht, Raucherstatus, nicht Erwerbstätigen-Status, reduzierte körperlicher Aktivität und hohem Verzehr von ultra-transformierten Lebensmitteln assoziiert. Anderseits wurde eine hohe SpA-Aktivität (gemessen mit dem ASDAS) mit einer geringeren Aufnahme von Omega-3-PUFAs und Ballaststoffen in Verbindung gebracht.

Kommentar
Eine grosse Stärke der Studie ist, dass die untersuchte Population sowohl röntgenologische als auch nicht röntgenologische SpA umfasst. Eine niedrige Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren und Ballaststoffen sowie ein hoher Verzehr von ultra-transformierten Lebensmitteln stehen in Zusammenhang mit hoher SpA-Aktivität.

Omega-3-PUFAs modulieren die Darmmikrobiota, tragen zur Erhaltung der Darmwand bei, interagieren mit dem Immunsystem und verringern letztlich die Entzündung. Eine Darmdysbiose kann eine metabolische Endotoxämie verursachen und verschlimmern, indem sie die Blutspiegel von Lipopolysacchariden (LPS) erhöht.

Der Verzehr von Ballaststoffen kommt Patienten mit verschiedenen entzündlichen Erkrankungen zugute, darunter IBD, rheumatoide Arthritis und axSpA. Eine verringerte bakterielle Vielfalt durch unzureichenden Ballaststoffkonsum mit veränderter präbiotischer Aktivität führt zu Dysbiose. Die Dysbiose fördert die LPS-Produktion und stört die Darmbarriere (gut-joint axis), was sich klinisch durch einen Anstieg der chronischen Entzündungskrankheiten äussert.

Die Resultate müssten nun durch eine multizentrische Interventionsstudie mit einer entzündungshemmenden Ernährung, welche reich an Omega-3-Fettsäuren und Ballaststoffen resp. arm an ultra-transformierten Lebensmitteln ist, bestätigt werden. Warum aber eine Massnahme, welche kostengünstig, nebenwirkungsarm und Lebensqualität verbessernd ist, nicht bereits umsetzen?

In dieser Studie wurde mittels einer neueren Methode der nonlinearen Mendelian Randomisierung der Einfluss eines Vitamin D Mangels auf die Mortalität untersucht. Bei der Mendelian Randomisierung wird mittels bekannter genetischer Faktoren, die einen bestimmten Faktor, in diesem Fall den Vitamin D Status, determinieren, untersucht, ob dieser Faktor auf die Gesundheit und deren Folgen (z.B. Mortalität) einen Einfluss hat. 307’000 Personen mit bekanntem Vitamin D Status und vielen anderen bekannten Gesundheitsdaten wurden aus einer riesigen englischen Biobank (UK Biobank) diesbezüglich analysiert. Aus dieser Biobank wurde mittels dieser Methode ein gewichteter genetischer Vitamin D Score aus 35 bekannten autosomal Einzelnukleotid Polymorphismen gebildet und betreffend Mortalität analysiert. Es wurde dabei mittels der nonlinearen Mendelian Randomisierung die Assoziation mit dem bekannten Vitamin D Status der Personen durch ein kompliziertes Statistikverfahren abgeglichen. Dabei wurden Confounders, welche einen Einfluss auf den Vitamin D Spiegel haben wie z.B. Alter, Geschlecht, BMI, sozioökonomischer Status, Aktivität, Nikotin und Alkoholkonsum etc.  berücksichtigt und in die Analyse mit einbezogen. Im Beobachtungszeitraum von 14 Jahren traten in der Studienpopulation 18’000 Todesfälle auf.

Es zeigte sich dabei eine nonlineare Assoziation des Vitamin D Spiegels mit der Gesamtmortalität, der kardiovaskulären, respiratorischen und auch krebs-bedingten Mortalität. Der Effekt war umso grösser je tiefer der Vitamin D Spiegel war. Ein Plateaueffekt wurde ab 50nmol/l erreicht. Z.B. war die Odds Ratio 12.4 für die Mortalität durch eine respiratorische Erkrankung bei Personen mit einem Vitamin D Spiegel von 10 nmol/l verglichen mit Personen mit einem Vitamin D Spiegel von 50 nmol/l.

Kommentar
Diese Untersuchung mittels einer komplexen Methode (nonlineare Mendelian Randomisierung), welche genetische Determinanten eines bestimmten Faktors berücksichtigt, zeigt eine kausale Beziehung zwischen einem Vitamin D-Mangel und einer erhöhten Mortalität. Die Autoren diskutieren, dass die bisherigen sehr vielen Daten zum Vitamin D Status und

Gesundheit, insbesondere Mortalität, nicht schlüssig sind, insbesondere in den grossen prospektiven Studien, bei denen meistens Personen mit sehr heterogenem Vitamin D Status von tief bis normal eingeschlossen wurden. Daneben zeigten retrospektive Beobachtungsstudien, dass ein möglicher Zusammenhang zwischen tiefem Vitamin D Spiegel und erhöhter Mortalität besteht. Da diese Studien jedoch sehr viel Confounders hatten, wird die Aussage dadurch eingeschränkt.

Die Autoren behaupten, dass mit dieser nonlinaren Mendelian Randomisierung die Aussagekraft dieser Fragestellung besser und genauer untersucht werden kann.

Für mich als klinischen Rheumatologen steht diese Aussage so im Raum. Diese Studie zeigt auch, dass ich als Kliniker zunehmend gefordert bin, solch komplexe Analysen überhaupt zu verstehen.

Details zu dieser Methode können Sie in einem sehr guten Übersichtsartikel zu der Mendelian Randomisierung im BMJ finden (Davis N et a., BMJ 2018;362;k601).

Eine klinische Studie von Patienten mit Fieber und Verdacht auf Infekt, 83 Patienten mit bestätigter viraler Erkrankung, 181 Patienten mit bestätigter bakterieller Infektion. Zusätzlich zum absoluten Wert des C-reaktiven Proteins (CRP) versuchten die Autoren, die Geschwindigkeit des CRP-Anstiegs (eCRPv; Quotient aus absolutem Wert des CRP geteilt durch Anzahl Stunden seit Beginn der Symptome) zu evaluieren.

Bakterielle Infekte waren gekennzeichnet durch allgemein höhere CRP-Absolutwerte (133 mg/L versus 23,3 mg/L bakteriell versus viral). Der eCRPv-Wert für bakterielle Infekte war viermal höher als für virale Infekte (1,1 mg/L/h versus0,25 mg/L/h). Im Bereich des kritischen absoluten CRP-Wertes um 100 bis 150 mg/L, ein Bereich der vermehrten Überlappung zwischen beiden Infektionsarten, zeigte sich ein hoher eCRPv-Wert als besonders aufschlussreich; das eCRPv war bei einem Wert von >4 mg/L/h ausschliesslich mit bakteriellen Infekten assoziiert.

Fazit
Bei akutem Fieber scheint es, dass der eCRPv-Wert besser als der absolute Wert zwischen bakteriell und viral unterscheiden kann. Selbstverständlich sind die eCRPv-Werte nicht absolut entscheidend, doch könnte dieser Wert in der Differential-Diagnose im Frühstadion helfen, wo eine rasche Entscheidung betreffend therapeutischem Vorgehen wichtig ist. Für die Praxis gilt selbstverständlich weiterhin, die Gesamtsituation mit zu berücksichtigen. Nach wie vor gilt ein sehr hoher CRP-Wert als indikativ für bakteriell, wobei ein eCRPv-Wert über 4 mg/L/h praktisch ausschliesslich auf einen bakteriellen Infekt hinzuweisen scheint.