Studien

Bei Frauen mit einem Antiphospholipid-Syndrom (APS) besteht ein hohes Risiko für schwerwiegende schwangerschaftsassoziierte Komplikationen. Diese Studie aus den USA untersuchte, ob Certolizumab (Cimzia®) – ein TNF-α-Inhibitor mit minimalem plazentarem Transfer – zusätzlich zur Standardtherapie (niedermolekulares Heparin + niedrig dosiertes ASS) die Rate schwerer Schwangerschaftskomplikationen senken kann. In dieser offenen Beobachtungstudie wurden 51 Patientinnen mit APS eingeschlossen und mit Certolizumab während den Schwangerschaftswochen 8-28 behandelt. 20% von 45 auswertbaren Schwangerschaften erfüllten den primären Studienendpunkt einer Kombination aus fetalem Tod ≥10. SSW, schwerer Präeklampsie oder placentainsuffizienzbedingte Frühgeburt <34 SSW. Diese Rate war signifikant niedriger als historische Kontrollraten (40%) und erfüllte die vordefinierten Wirksamkeitskriterien. Die neonatale Überlebensrate bis zur Entlassung betrug 93%.

Kommentar
Certolizumab könnte eine wirksame Ergänzung zur Standardtherapie bei hochrisikobehafteten Schwangerschaften bei Patientinnen mit APS sein, um placentaassoziierte Komplikationen zu reduzieren – ohne relevante Sicherheitsbedenken. Für mich nicht verständlich ist die Zeitdauer der Therapie von Certolizumab, welches in dieser Studie nur während den Schwangerschaftswochen 8-28 gegeben wurde. Weitere und vor allem placebokontrollierte Studien zur Bestätigung und breiteren Anwendung sind sicher nötig.

Auf zwei Seiten werden Beobachtungen zur Impfung mit dem Lebendimpfstoff Zostavax und Entwicklung einer Demenz zusammengefasst. Die Einführung der Zostavax-Impfung in Wales am 01.09.2013 für alle Senioren unter 80 Jahre hat bereits nach wenigen Jahren zu einem Rückgang der Demenzdiagnosen in der entsprechenden Altersgruppe geführt. Da mit Stichdatum 80. Geburtstag der Impfstoff selbst bezahlt werden musste, ergab sich eine natürliche Studienanlage von Personen, welche nur wenige Monate auseinander liegen. Eine Auswertung der elektronischen Krankenakten ergab, dass nicht geimpfte Personen in den folgenden 7 Jahren zu 47.2 % und geimpfte Personen in 0.01 % statistisch signifikant seltener an einem Herpes Zoster erkrankten, was den Ergebnissen der klinischen Studien entspricht. Die Analyse bezüglich Demenz ergab einen signifikanten Rückgang um 20 %; die absolute Diagnosewahrscheinlichkeit ging um 3.5 %-Punkte zurück; bei Frauen war die Schutzwirkung stärker als bei Männern.

Es gibt Hinweise aus Laborexperimenten und tierexperimentellen Studien, dass das neurotrope Herpesvirus an der Pathogenese von Demenzen beteiligt ist. Dazu passt die Beobachtung, dass Patienten, die mehrmals an einer Gürtelrose erkrankt waren, besonders häufig dement wurden. Hingegen führte eine Behandlung des Herpes Zoster mit Virustatika zu einem Rückgang des Demenzrisikos.

Diese Beobachtungen müssen durch weitere Studien bestätigt werden, um klare Aussagen machen zu können. Der Ansatz ist interessant, und zudem besteht Hoffnung, dass die für Gürtelrose bessere Impfung mit Shingrix auch wirkungsvoller für die Vermeidung einer Demenz sein könnte.

Diese systematische Übersichtsarbeit untersuchte, wie genau die quantitative Ultraschallmessung der Intima-Media-Dicke (IMT) zur Diagnose der Riesenzellarteriitis (GCA) geeignet ist. Sieben Studien wurden eingeschlossen, wobei die vorgeschlagenen IMT-Grenzwerte für eine Vaskulitis der Arteria temporalis (0,4–0,44 mm) und der Arteria axillaris (0,81–1,2 mm) stark variierten und meist nachträglich berechnet wurden. Trotz dieser Heterogenität wiesen die Studien eine hohe diagnostische Genauigkeit auf (Sensitivität bis 100 %, Spezifität bis 100 %). Allerdings war die Aussagekraft der Studien durch methodische Schwächen – insbesondere in der Patientenselektion, fehlender Verblindung und Verwendung des Tests als Teil der Referenzdiagnose – erheblich eingeschränkt.

Kommentar
In dieser systematischen Übersichtsarbeit aus Basel wurden sieben Studien zur diagnostischen Genauigkeit der Intima-Media-Dicke (IMT) bei der GCA analysiert. Die untersuchten IMT-Cut-off-Werte wiesen zwischen den Studien nur geringe Unterschiede auf, zeigten jedoch in der Arteria axillaris teils erhebliche Varianz. Die Aussagekraft der bestehenden IMT-Werte ist begrenzt, da häufig qualitative Bildbefunde (Ultraschall oder MRT) statt einer gesicherten klinischen GCA-Diagnose als Referenzstandard dienten. Zudem war das Risiko methodischer Verzerrungen – etwa durch selektive Patientenauswahl, nicht-verblindete Testinterpretation oder retrospektive Grenzwertfestlegung – in allen Studien hoch. Kritisch ist ferner, dass nicht-entzündliche Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht oder kardiovaskuläre Risiken, die bekanntermaßen die IMT beeinflussen, nur selten berücksichtigt wurden. Auch der Einfluss vorbestehender Glukokortikoidtherapie wurde meist unzureichend dokumentiert. Die bereits vorgestellte Studie von Seitz et al. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38654833/ ist für zukünftige Studien richtungsweisend; Studien sollten individuell angepasste Schwellenwerte entwickeln und prospektiv in verblindeten Designs an steroidnaiven Patienten validieren.

Ursprüngliche Phase-III-Studie über 84 Wochen unter Behandlung mit Upadacitinib-Monotherapie bei RA-Patienten nach inadäquatem Ansprechen auf Methotrexat. Nach anfänglicher Umstellung auf UPA15 oder UPA30 mg erfolgte schliesslich für alle Gruppen in einer offenen Studie die Therapie mit Upadacitinib 15 mg.

In der Langzeitstudie über 260 Wochen (entsprechend fünf Jahren) brachen 42% der 598 Patienten die Therapie ab, primär wegen Nebenwirkungen (14,5%), Patientenwunsch (9,9%) und anderen Gründen.

Neue Erkenntnisse betreffend Nebenwirkungsprofil traten nicht auf. Über 39% der Patienten erreichten eine tiefe Krankheitsaktivität (CDAI <10 sowie einen DAS<3,2) nach 260 Wochen.

Fazit
In dieser Langzeituntersuchung der Monotherapie mit Upadacitinib zeigten sich bei RA-Patienten mit ungenügender anfänglicher Antwort auf Methotrexat keine neuen Signale bezüglich Sicherheit, während die Monotherapie mit Upadacitinib sich als wirksam erwies. Insgesamt unterstützt diese Studie den Einsatz einer Upadacitinib-Monotherapie bei Patienten mit RA, welche ungenügend auf Methotrexat ansprechen.