Studien

483 Patienten (456 Frauen, 27 Männer; Alter 58 Jahre) unterzogen sich einer extrakapsulären Querosteotomie des Mittelfussknochens der vierten Generation. Röntgendaten nach 2.6 Jahren ergaben eine signifikante Verbesserung sowohl beim Hallux valgus-Winkel (HVA) (von 29.5 präoperativ auf 7.3 bei der Nachuntersuchung) als auch beim Intermetatarsalwinkel (IMA) (von 12.9 auf 4.6). Alle Manchester-Oxford Foot Questionnaire (MOXFQ)-Domänen zeigten eine signifikante Verbesserung, wobei sich der MOXFQ-Index von 36.9 auf 13.4, die Schmerzen von 40.5 auf 17.2, das Gehen/Stehen von 32.3 auf 12.0 und die soziale Interaktion von 40.4 auf 11.0 verbesserten. Die Rezidivrate lag bei 4.5 % (n=33). Die Komplikationsrate lag bei 6.1 % einschliesslich einer Schraubenentfernungsrate von 2.9 %.

Die operative Behandlung der Hallux-Deformität war für Patientinnen nicht immer ein Erfolgserlebnis. Diese Daten eines einzelnen Chirurgen sprechen für seine Operationstechnik. Diese Hallux valgus-Chirurgie der vierten Generation verwendet eine metatarsale, extrakapsuläre, transversale Osteotomie (minimalinvasive, perkutane Querosteotomie) mit zwei Schrauben einschliesslich einer Derotation des ersten Metatarsale.

In einer placebokontrollierten, verblindeten RCT mit neu diagnostizierten PMR-Patienten führte die frühe Gabe von Methotrexat in einer Dosierung von 25 mg/Woche zusätzlich zu einem standardisierten Glukokortikoid-Ausschleichschema zu einer deutlich höheren Rate an GC-freier Remission nach 52 Wochen als Placebo (80 % vs. 46 %). Damit liefert die Studie erstmals robuste Evidenz dafür, dass frühzeitig eingesetztes, ausreichend hoch dosiertes Methotrexat einen klinisch relevanten Glukokortikoid-sparenden Effekt bei PMR hat.

Kommentar
Diese methodisch hochwertige, doppelblinde RCT zeigt, dass eine frühe Therapie mit Methotrexat bei neu diagnostizierter PMR die Rate glukokortikoidfreier Remissionen nach 52 Wochen signifikant erhöht, Rezidive reduziert und die Zeit bis zur GC-Freiheit verkürzt. Ein eindeutiger GC-sparender Effekt ließ sich innerhalb des ersten Jahres nicht nachweisen, was wahrscheinlich auf die kurze Beobachtungsdauer und den dominierenden Einfluss der initialen Hochdosisphase zurückzuführen ist; Langzeitdaten könnten hier noch Unterschiede zeigen. Die Ergebnisse relativieren frühere negative Studien mit niedrigen Methotrexat-Dosen und stützen die Leitlinienempfehlung zur frühen MTX-Gabe, weisen aber zugleich auf die überlegene GC-sparende Wirkung von IL-6-Inhibitoren hin. Bemerkenswert ist zudem der hohe Anteil GC-freier Patientinnen und Patienten auch in der Placebogruppe, was nahelegt, dass ein strukturiertes, zügigeres GC-Tapering unter enger Betreuung möglich ist. Insgesamt unterstreicht die Studie die Notwendigkeit einer differenzierten, personalisierten Therapiestrategie bei PMR sowie direkter Vergleichsstudien zwischen Methotrexat und neueren Immuntherapeutika.

Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen (OVF) sind häufige Fragilitätsfrakturen und gehen mit erhöhter Mortalität, Schmerzen, Immobilität und deutlicher Einschränkung der Lebensqualität einher. Während die medikamentöse Osteoporosetherapie für die Primärtherapien gut etabliert ist, ist die Evidenz zur Sekundärprävention (Verhinderung weiterer Wirbelfrakturen) weniger klar. Ziel dieser Arbeit war daher, die Wirksamkeit verschiedener anti-osteoporotischer Therapien zur Reduktion von Refrakturen nach OVF systematisch zu untersuchen.

In dieser systematischen Review und Metaanalyse wurden erwachsene Patienten und Patientinnen mit bildgebend gesicherter OVF, die konservativ, operativ oder mittels vertebraler Augmentation behandelt wurden, und anschliessend anti-osteoporotische Medikamente erhielten. Insgesamt wurden 34 Studien in die systematische Übersicht und 33 Studien in die Meta-Analyse eingeschlossen. Primärer Endpunkt war die Rate nachfolgender Wirbelfrakturen; sekundäre Endpunkte waren Veränderungen der lumbalen Knochendichte (BMD) sowie patientenberichtete Outcomes wie Schmerz und Funktion.

Bisphosphonate zeigten im Vergleich zu Kontrolle eine signifikante Reduktion nachfolgender Wirbelfrakturen (u.a. nach 1 Jahr OR ~0,29; nach 3 Jahren OR ~0,51; insgesamt OR ~0,35). Zusätzlich verbesserten Bisphosphonate die BMD deutlich (z.B. nach 1 Jahr mittlere Zunahme ~+3,65%). Teriparatid reduzierte nachfolgende Wirbelfrakturen im Vergleich zu Kontrolle ebenfalls (OR ~0,39). In direkten Vergleichen war Teriparatid gegenüber Bisphosphonaten überlegen (OR ~0,41). Für Denosumab ergab sich gegenüber Bisphosphonaten kein klarer signifikanter Vorteil bezüglich nachfolgender Wirbelfrakturen. Romosozumab zeigte in der Gesamtanalyse keinen konsistenten Vorteil gegenüber Bisphosphonaten; in der Subgruppe nach vertebraler Augmentation fand sich jedoch ein Hinweis auf weniger Refrakturen (OR ~0,21), wobei die Evidenz hierfür limitiert ist.

Kommentar
Diese Metaanalyse zeigt, dass eine konsequente anti-osteoporotische Therapie nach OVF die Refrakturrate deutlich senkt. Teriparatid scheint die bevorzugte Option zu sein, während Bisphosphonate und Denosumab eine wirksame und pragmatische Alternative darstellen. Die Datenlage bezüglich Romosozumab, ob es besser wirksam als Bisphosphonate und vergleichbar mit Teriparatid ist, ist noch ungenügend. Daten zu Abaloparatid waren in keiner Studie vorhanden.

Leider ist gemäss Spezialitätenliste Teriparatid nur als 2. Linientherapie in der Schweiz zugelassen, so dass bei Patientinnen mit Wirbelfrakturen eine Kostengutsprache eingeholt werden muss. Abaloparatid (Tymlos), das mindestens gleich wirksam wie Teriparatid ist, kann bereits als Erstlinientherapie gegeben werden bei Patientinnen mit frischen Wirbelfrakturen und einem imminenten, resp. hohen Refrakturrisiko. Es braucht aber ebenso eine Kostengutsprache der Krankenkasse.

HLA-B27 ist ein Prädiktor für die Wirksamkeit von TNF-Blockern bei SpA. Wie steht es mit Il-17-Inhibitoren?

Sowohl bei radiologischer SpA wie auch nicht-radiologischer SpA war das Ansprechen etwas besser für HLA-B27-Träger (ASAS40, ASDAS, BASDAI50), sowohl nach 16 wie auch nach 52 Wochen. Aber bei beiden, HLA-B27 positiven wie auch HLA-B27 negativen Patienten, erwies sich Ixekizumab als gut wirksam.

Fazit
Der Il-17-Inhibitor Ixekizumab erwies sich als gut wirksam, wobei bei HLA-B27-positiven Patienten das Ausmass der Wirkung etwas grösser war als bei HLA-B27 negativen; dies zeigte sich sowohl bei radiologischer wie auch nicht-radiologischer SpA. Der Grund dafür ist unklar; ob vielleicht bei den HAL-B27 negativen Patienten eher mal Fehldiagnosen vorkommen?