Studien

In einer multizentrischen Kohortenstudie wurde die Wirksamkeit einer prophylaktischen Behandlung mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) zur Vermeidung schwerwiegender Infektionen bei Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis untersucht, die eine Induktionstherapie mit Rituximab oder Cyclophosphamid erhielten. Die Ergebnisse zeigten, dass die Prophylaxe mit TMP-SMX innerhalb der ersten 180 Tage nach Therapiebeginn das Risiko für schwerwiegende Infektionen signifikant senkte (HR 0,41), während darüber hinaus kein protektiver Effekt mehr nachweisbar war. Die Reduktion der Infektionsinzidenz war klinisch bedeutsam (NNT = 8), und die Nebenwirkungsrate war vergleichsweise gering (NNH = 127,4).

Kommentar
Diese gross angelegte Kohortenstudie belegt, dass die prophylaktische Gabe von Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP-SMX) das Risiko schwerwiegender Infektionen bei Patienten mit ANCA-assoziierter Vaskulitis (AAV), die eine Induktionstherapie mit Rituximab oder Cyclophosphamid erhalten, signifikant reduziert. Der Effekt war zeitlich limitiert auf die ersten 180 Tage nach Therapiebeginn – jener Zeitraum mit dem höchsten Infektionsrisiko durch die intensive Immunsuppression. Die Reduktion schwerer Infektionen um etwa 50 % bei gleichzeitig guter Verträglichkeit (NNH 127, NNT 8) spricht für ein günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis. Aufgrund der beobachteten Infektionen auch unter niedriger Glukokortikoiddosis nach 6 Monaten erscheint eine Prophylaxedauer von mindestens einem halben Jahr gerechtfertigt. Limitationen sind die retrospektive Methodik und heterogene Anwendungsdauer, welche eine Validierung in prospektiven Studien erfordern; in der klinischen Praxis sollte jedoch die TMP-SMX Infektions-Prophylaxe (nicht nur in Form der bekannten Pneumocystis jirovecii Pneumonie Prophylaxe) bereits jetzt in Erwägung gezogen werden.

134 Kinder im Alter von <6 Jahren mit Kawasaki Disease (KD) (Alter 1.8 Jahre; 82 [61.2 %] männlich) erhielten entweder intravenöse Immunglobuline (IVIG, 2 g/kg) plus hochdosiertes Aspirin (80-100 mg/kg pro Tag) bis zur Fieberfreiheit für 48 Stunden oder nur IVIG (2 g/kg). Beide Gruppen bekamen zudem sechs Wochen lang eine tägliche Aspirin-Dosis (3-5 mg/kg) und wurden nach 6 Wochen und 6 Monaten nachuntersucht. Das Auftreten von Koronararterienläsionen (CALs) sank in der IVIG-plus-Aspirin-Gruppe bei 69 Patienten von 9 (13.0 %) zu Studienbeginn auf 2 (2.9 %) nach 6 Wochen und auf 1 (1.4 %) nach 6 Monaten. In der reinen IVIG-Gruppe sank das Auftreten von CALs bei 65 Patienten von 7 (10.8 %) initial auf 1 (1.5 %) nach 6 Wochen und auf 2 (3.1 %) nach 6 Monaten. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede in der CAL-Häufigkeit zwischen den beiden Gruppen beobachtet (p=0.65).

Diese randomisierte klinische Studie bei Kawasaki Disease in Taiwan zeigt, dass die Zugabe von hochdosiertem Aspirin während der initialen IVIG-Behandlung für die CAL-Reduktion bei Kindern mit KD klinisch nicht bedeutsam ist. Sie bringt somit etwas Klarheit in das weitgehend empirische Behandlungsschema dieser Erkrankung. An der langfristigen Gabe des normaldosierten (3-5 mg/kg) Aspirin wird dabei nicht gerüttelt.

In dieser retrospektiven Single-Center-Studie aus Italien wurde untersucht, ob eine Dosisreduktion von Mepolizumab (Nucala®) (von 300 mg auf 100 mg alle 4 Wochen) bei Patienten mit eosinophiler Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) in Remission wirksam und sicher ist. Von 45 Patienten wechselten 12 nach durchschnittlich 26,5 Monaten zur niedrigeren Dosis. In der Folge blieben 50 % über im Median 27,5 Monaten in steroidfreier Remission. Es traten keine Asthma- oder Vaskulitis-Exazerbationen auf, jedoch kam es bei 50 % zu einem Wiederauftreten nasosinusaler Symptome. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine Dosisreduktion bei ausgewählten Patienten mit EGPA möglich ist, wobei eine individuelle Anpassung erforderlich bleibt.

Kommentar
Diese Studie belegt auch meine Erfahrung, dass Mepolizumab bei Patienten mit EGPA in Remission langsam in der Dosis reduziert werden kann. Die Standarddosis von 300 mg bedeutet doch 3 subkutane Injektionen monatlich. Das neu für die EGPA zugelassene Benralizumab (Fasnera®) muss in der Standarddosis von 30 mg monatlich nur mit einer Injektion verabreicht werden. Als guter Verlaufsparameter ist die regelmässige Bestimmung der eosinophilen Granulozyten. Bei Anstieg derselben ist Vorsicht vor einem Rezidiv der EGPA geboten.

Systematischer Review anhand von randomisierten klinischen Studien mit Vergleich der intraartikulären Kortikosteroidinjektion mit Kochsalzlösung sowie verschiedenen Dosen der Kortikosteroide bei Gonarthroseschmerzen. Untersucht wurden tiefe Dosis (<40 mg Methylprednisolon- (MP) Äquivalent), 40 mg (Standarddosierung) und hohe Dosis von > 40 mg.

Die tiefe Dosis zeigte sich der Kochsalzlösung in den ersten drei Wochen als überlegen, jedoch nicht mehr nach vier bis acht Wochen. Die übliche Dosierung von 40 mg MP- Äquivalent war besser als Kochsalzlösung nach vier bis acht Wochen, jedoch nicht in den ersten drei Wochen und auch nicht nach über 10 Wochen. Eine höhere Dosierung der Glukokortikoide hatte eine bessere Wirkung nach vier bis acht Wochen sowie auch noch nach 10 Wochen. In der multivariaten Analyse zeigte sich, dass die Auswirkung der Dosis auf den Schmerz nach kurzer und mittlerer Zeitdauer wichtig war, jedoch nicht in den ersten drei Wochen.

Fazit
Die Dosierungen von intraartikulären Kortikosteroiden bei Gonarthroseschmerzen zeigen keine Unterschiede in Bezug auf die Verminderung des Maximalschmerzes, aber eine höhere Dosierung ist mit einer längeren Wirkung verbunden.

Die übliche Dosierung von 40 mg MP-Äquivalent (beispielsweise Triamcinolonacetat) scheint für die Schmerzbehandlung des Knies die richtige Wahl. Allerdings zeigt sich hier, dass auch tiefere Dosierungen für einen raschen Effekt innerhalb der ersten drei Wochen genügt.

Diese Meta-Analyse schloss insgesamt 11 Studien ein mit insgesamt über 1’300 Patienten; allerdings erfolgte in den Studien kein direkter Vergleich von verschiedenen Dosierungen der Glukokortikoide, so dass die Resultate mit Bedacht zu werten sind.