Studien

In diesem systematischen Review und Metanalyse wird die Wirksamkeit verschiedener sequenzieller medikamentöser Therapiestrategien bei Osteoporose, insbesondere Kombinationen aus anabolen Substanzen (Teriparatid, Romosozumab) und antiresorptiven Therapien (Bisphosphonate, Denosumab) untersucht.

Der Review zeigt, dass sequenzielle Therapien mit initial anaboler bzw. dual-anaboler Behandlung (Teriparatid oder Romosozumab), gefolgt von einer antiresorptiven Erhaltungstherapie (Denosumab oder Bisphosphonate), die grösste Zunahme der Knochendichte (BMD) erzielen. Besonders ausgeprägt sind die Effekte an der Lendenwirbelsäule, aber auch an Femurhals und Gesamthüfte. Romosozumab als Ersttherapie zeigt dabei stärkere und raschere BMD-Zunahmen als Teriparatid, insbesondere an der Hüfte. Die anschliessende antiresorptive Therapie ist entscheidend, um diese Gewinne zu stabilisieren und weiter auszubauen.

Die Evidenz für eine Reduktion des Frakturrisikos ist zwar begrenzt (aufgrund weniger direkt vergleichender Studien), weist jedoch klar in dieselbe Richtung.

Der Review enthält auch Daten zu Sequenzen mit initialer antiresorptiver Therapie (Bisphosphonate oder Denosumab), gefolgt von einem anabolen Wirkstoff. Diese Ergebnisse fallen insgesamt deutlich weniger günstig aus. Bei Bisphosphonat → Teriparatid wird zwar ein BMD-Anstieg beobachtet, dieser ist jedoch abgeschwächt, insbesondere an der Hüfte. Die anabole Wirkung scheint durch die vorausgegangene Suppression des Knochenumbaus teilweise «gebremst».

Besonders kritisch wird die Sequenz Denosumab → Teriparatid beurteilt. Hier berichten mehrere Studien über einen vorübergehenden oder sogar deutlichen BMD-Verlust, vor allem an der Gesamthüfte. Diese Sequenz gilt im Review als problematisch und potenziell risikobehaftet.

Für Denosumab → Romosozumab oder Bisphosphonat → Romosozumab liegen weniger Daten vor. Zwar sind BMD-Zunahmen möglich, sie bleiben jedoch geringer als bei Romosozumab als Ersttherapie.

Kommentar
Diese Metanalyse zeigt klar auf, dass die Reihenfolge der Osteoporosetherapie klinisch hochrelevant ist. Die beste Evidenz besteht für einen «anabol-first» Ansatz, gefolgt von einer potenten antiresorptiven Erhaltungstherapie. Diese Therapiefolge ist auch meiner Ansicht nach indiziert bei Patientinnen mit hohem Frakturrisiko. Im Einzelfall kann aber die Kostengutsprache aufgrund der Limitatio der anabolen Medikamente gemäss Spezialitätenliste problematisch sein. Eine Kostengutsprache muss in jedem Fall eingeholt werden.

Problematisch ist die Umstellung von einer antiresorptiven Therapie mit Denosumab, auf eine Therapie mit Teriparatid.  Es kann sogar zu einer Abnahme der Knochendichte kommen wegen dem Reboundphänomen nach stopp Denosumab. Je länger die Denosumabtherapie dauert, desto grösser ist dieses Reboundphänomen. Ich stoppe deshalb, bei einer notwendigen Intensivierung der Osteoporosetherapie (z.B. neu aufgetreten Frakturen, Abnahme der BMD unter Therapie) unter Denosumab, dieses jeweils nicht, sondern ich gebe Teriparatid für 2 Jahre dazu. Obwohl noch wenig Daten vorhanden sind, dürfte dies auch für Abaloparatid und wahrscheinlich auch Romosuzumab gelten.

In einer Real-World-Querschnittskohorte von 85 Patienten mit systemischer Sklerose ohne bekannte pulmonale Hypertonie wurde der DETECT-Algorithmus prospektiv zur Früherkennung eingesetzt. Rund ein Drittel erfüllte die Kriterien für eine Echokardiographie (TTE), etwa ein Viertel wurde anschließend rechtsherzkatheterisiert (RHC); bei knapp 13% bestätigte sich eine pulmonale Hypertonie (PH). In der multivariablen Analyse war eine höhere Trikuspidalregurgitationsgeschwindigkeit (TRV) deutlich mit PH assoziiert, während eine höhere DLCO das PH-Risiko senkte. Wichtig ist, dass PH auch bei Patienten mit DLCO über 60% gefunden wurde, was dafür spricht, den DETECT-Algorithmus nicht ausschließlich auf stark reduzierte Diffusionskapazitäten zu beschränken.

Kommentar
Der DETECT-Algorithmus ist im klinischen Alltag ein robustes Screening-Instrument für SSc-assoziierte pulmonale Hypertonie, weil er auf hohe Sensitivität ausgelegt ist und damit «verpasste» Fälle minimiert. Ein positives DETECT-Ergebnis ist in den publizierten Validierungen meist nur ein schwacher «Rule-in»-Hinweis – aus den dort berichteten Sensitivitäts-/Spezifitätswerten ergibt sich typischerweise ein LR+ um ~1,4–1,9 (z. B. LR+ ≈ 1,85 in der Original-DETECT-Publikation; LR+ ≈ 1,79 in der Post-hoc-Analyse mit mPAP > 20 mmHg), d. h. die Vortestwahrscheinlichkeit steigt durch ein positives Screening nur moderat und der Befund muss konsequent über TTE/RHC abgeklärt werden. In dieser Kohorte waren TRV (starker Prädiktor) und DLCO (invers assoziiert) die zentralen Signale, wobei PH auch bei DLCO > 60% nachgewiesen wurde – ein klarer Hinweis gegen ein zu enges Festhalten an der ursprünglichen DLCO-Schwelle als «Ausschlusskriterium». Insgesamt spricht das für DETECT als strukturierten Weg, gezielt zur weiterführenden Diagnostik (TTE/RHC) zu steuern; die eigentliche offene Frage ist weniger, ob DETECT nützt, sondern für wen (insbesondere bei erhaltener DLCO).

Diese Metaanalyse schloss 217 randomisierte kontrollierte Studien, die zwischen 1990 und 2024 publiziert wurden, mit 15’684 Patienten ein, wobei die kurzfristige (vier Wochen), mittelfristige (12 Wochen) und langfristige (24 Wochen) Nachbeobachtung bewertet wurde. Aerobe Übung führt im Vergleich zur Kontrollgruppe zu deutlicher Schmerzverbesserung kurzfristig (standardisierter mittlerer Unterschied -1.10) und mittelfristig (-1.19) sowie zur Verbesserung der Funktion mittelfristig (1.78), der Gangleistung mittelfristig (0.85) und der Lebensqualität kurzfristig (1.53). Mind-Body-Verfahren (wie Yoga, Meditation, Tai Chi oder autogenes Training) führen zur Leistungssteigerung kurzfristig (0.88). Neuromotorisches Training führt zu einer deutlichen Steigerung der Gangleistung kurzfristig (1.04). Kräftigung (0.86) und gemischtes Training (1.07) führen zu Leistungsanstieg mittelfristig, alle mit moderater Evidenz. Im Hinblick auf die langfristige Nachbeobachtung kann Beweglichkeit zu einer deutlichen Schmerzreduktion führen (-0.99; geringe Evidenz); aerobe Übung kann zu einer deutlichen Leistungssteigerung führen (0.87; geringe Evidenz); und gemischte Übung kann die Funktion erhöhen (0.56; geringe Evidenz) und die Gangleistung erhöhen (0.57; moderate Evidenz). Insgesamt war die Evidenz zumeist moderat und bei der Langzeitbeobachtung lediglich gering; die aerobe Übung zeigte durchweg die höchste Wahrscheinlichkeit, die beste Behandlung zu sein, was sich an der Oberfläche unter der kumulativen Rangwertkurve (Mittelwert 0.72) widerspiegelt.

Nicht unerwartet zeigt die Netzwerk-Metaanalyse nach den Vorgaben des GRADE-Systems, dass insgesamt alle Sportübungen bei Gonarthrose hinsichtlich des einen oder anderen Aspekts eine günstige Wirkung erzielen. Ausdauersportarten wie Radfahren, Schwimmen und auch Spaziergänge sind am ehesten dazu geeignet, Schmerzen und Funktionsstörungen durch eine Arthrose des Kniegelenks zu vermindern. Hingegen führt Krafttraining nur zu einer relativ geringen Schmerzlinderung. Die Autoren kommen bei mässiger Evidenz zum Schluss, dass aerobe Bewegung die vorteilhafteste Trainingsmethode zur Verbesserung von Schmerzen, Funktion, Gangleistung und Lebensqualität bei Patienten mit Kniearthrose ist.

Studie der Daten einer retrospektiven longitudinalen Lupus-Nephritis (LN) Kohorte in den USA. Die Diagnose einer LN war biopsie-gesichert. Untersucht wurde der Zusammenhang zwischen Hydroxychlotoquin- (HCQ) Exposition und anhaltender Abnahme der glomerulären Fitrationsrate (GFR) >=30% bzw. >=40%.

Βei insgesamt 209 Patienten konnte bei 33% eine GFR-Abnahme >=30% und bei 23% eine solche von >=40% festgestellt werden. HCQ-Exposition zeigte sich assoziiert mit einem 60% tieferen Risiko einer GFR-Abnahme von >=30%, für eine Abnahme von >=40% war das Risiko um 62% reduziert. Bei chronischer Nierenerkrankung Stadium >=3 war das Risiko einer GFR-Abnahme unter HCQ um 77% verringert.

Fazit
Bereits bekannt ist eine Reduktion der Aktivitätsschübe der LN unter HCQ. Diese neue Studie zeigt nun noch deutlicher den positiven Effekt von HCQ auf die Nierenfunktion: HCQ vermag bereits früh wie auch im Langzeitverlauf die Nierenfunktion bei LN günstig zu beeinflussen, dies auch bei chronischer Nierenerkrankung im Stadium >=3. Die Studie ergänzt somit die Fakten für eine Empfehlung, bei SLE wenn immer möglich HCQ einzusetzen.