Studien

In dieser Kohorten Studie wurde der Langzeitverlauf bei Patienten, welche zwischen 2001 und 2007 ein Arthrodese (AA) oder eine Prothese des OSG (TAR) erhielten, untersucht. 211 Patienten wurden während durchschnittlich 13.2 Jahren beobachtet. 54 erhielten eine OSG-Arthrodese, bei 157 wurde eine OSG-Prothese implantiert. Das durchschnittliche Alter betrug 53.8 in der AA Gruppe und 61.3 in der TAR Gruppe. 2% in der AA Gruppe und 17% in der TAR Gruppe hatten eine Arthritis als Ursache der Gelenksdestruktion, die restlichen hatten eine fortgeschrittene OSG-Arthrose.

Es zeigte sich nach Adjustierung für Alter, Geschlecht, Raucherstatus, Ursache der OSG Destruktion (Arthritis versus Arthrose), Diabetes und BMI kein signifikanter Unterschied in den Domänen Schmerz und Funktion im AOS (Ankle Osteoarthritis Scale), sowie im SF-36. Die Gruppe, welche eine Prothese erhielt, hatte signifikant mehr Revisionsoperationen. 2 % (6 Patienten) in der TAR Gruppe hatten einen Protheseninfekt bei 0 in der AA Gruppe.

Kommentar
Diese Langzeitstudie aus Kanada zeigt einen vergleichbaren Langzeit-Outcome bei Patienten mit fortgeschrittener OSG Arthrose (nur 13 % hatten eine Arthritis als Ursache der OSG -Destruktion), welche mittels Arthrodese oder Implantation einer OSG-Prothese behandelt wurden. Dies sowohl in den AOS (Ankle Osteoarthritis Scale) Domänen Schmerz oder Funktion und sowohl in den physischen wie auch psychischen Scores im SF-36. Die Patienten, welche eine OSG-Prothese erhielten, hatten aber mehr Revisionsoperationen und auch Infekte. Obwohl der Zeitpunkt der Operationen weit zurückliegt (Einschluss zwischen 2001 bis 2007) und die Gelenksprothetik seither sicher Fortschritte gemacht hat, scheint eine Ankylose des OSG eine gute Therapieoption zu sein bei fortgeschrittener und symptomatischer OSG Arthrose/Arthritis.

Von den 1598 Patienten in der Kohorte der Brigham Rheumatoid Arthritis (RA) Sequential Study erfüllten 535 die folgenden Kriterien: (1) Krankheitsdauer von 7 Jahren oder länger, (2) seropositiv und (3) Röntgenbilder der Hände vorhanden. Die Prävalenz von Gelenkspaltverschmälerungen und/oder Erosionen in allen proximalen Interphalangealgelenken (PIP) lag zwischen 11 % und 18 %. Gelenkspaltverschmälerungen und/oder Erosionen in den MCP-Gelenken nahmen radial vom fünften zum zweiten Finger zu. Klinisch nahmen zwar die Schwellungen und die Empfindlichkeit sowohl der PIP als auch der MCP ebenfalls radial zu, aber der positive prädiktive Wert der klinischen Untersuchung als Indikator für eine Gelenkschädigung nahm radial ab. Die Handgelenke waren sowohl bei der körperlichen Untersuchung (67 %) als auch auf den Röntgenbildern (70 %) am häufigsten betroffen. Auf den Röntgenbildern war die rechte Seite häufiger betroffen. Symmetrische Befunde an den Handgelenken und den MCP-Gelenken waren nur bei 67 % der Patienten vorhanden.

Die Studie bestätigt die Erfahrung, dass sich klinische Untersuchung und Röntgenbilder bei RA ergänzen. Relativiert wird die Lehrbuchmeinung des symmetrischen Gelenkbefalls, der nur bei 67 % der Patienten zutraf. Weniger überraschend fand sich eine Diskordanz zwischen den klinischen Befunden und den röntgenologischen Veränderungen, die sich am stärksten in den radialeren PIP-Gelenken abzeichnete. Häufiger befallen als die Fingergelenke sind die Handgelenke. Der ausgeprägtere Befall der rechten Seite erstaunt bei Rechtshändern nicht. Das Handröntgenbild bei RA behält seinen Stellenwert.

Retrospektive Registerstudie aus Spanien mit einer mittleren Beobachtungszeit von über zwei Jahren bei 1’200 Patienten mit Riesenzellarteriitis.

Die Fünfjahres-Mortalitätsrate betrug 38 per 1’000 Patienten pro Jahr. Die Mortalität war signifikant höher bei Männern im Vergleich zu Frauen. Nach statistischer Berücksichtigung von Alter und Geschlecht zeigte sich die Mortalitätsrate praktisch gleich mit jener der spanischen Allgemeinbevölkerung.

Multivariat erwies sich höheres Alter und männliches Geschlecht als assoziiert mit einer erhöhten Mortalität. Andererseits waren Kopfschmerzen sowie höhere Hämoglobinwerte protektiv in dieser Hinsicht.

Fazit
Wie bereits andere Studien fand sich auch in Spanien in dieser gross angelegten Untersuchung nach Alter- und Geschlechtsberücksichtigung eine Fünfjahres- Mortalitätsrate bei Riesenzellarteriitis vergleichbar mit der allgemeinen Bevölkerung.

Wie allgemein in der Bevölkerung erwiesen sich Alter und männliches Geschlecht als erhöhte Risikofaktoren für die Mortalität, wo hingegen Kopfschmerzen und höhere Hämoglobinwerte protektiv erschienen.

Dies ist eine weitere Studie, welche im Großen und Ganzen ähnliche Mortalitätsraten bei Patienten mit Riesenzellarteriitis wie in der Allgemeinbevölkerung finde. Als Todesursache fanden sich in den ersten drei Jahren Infekte an erster Stelle, wohl bedingt durch den hohen Kortikoidkonsum; danach traten die Infektraten in den Hintergrund, während die auch in der Allgemeinbevölkerung vorherrschenden Todesursachen zerebrovaskulärer beziehungsweise Malignität assoziierter Natur hervortraten.

Dieser Pilot konnte bei 52 Patientinnen und Patienten mit einer auf konventionelle Therapie refraktären, Konnektivitis-assoziierten Immunthrombopenie zeigen, dass der Thrombopoietin Rezeptor Antagonist Eltrombopag eine signifikante klinische Verbesserung der Thrombopenie und einen Glucocorticoid-sparenden Effekt in der Langzeitanwendung über 6 Monate erzielen konnte. Insgesamt konnten folgende Patientengruppen eingeschlossen werden: SLE (N=28), Sjögren Syndrom (N=14), mixed connective tissue disease (N=5), undifferenzierte Konnektivitis (N=2) und jeweils 1 Betroffener mit RA, APS und ANCA Vaskulitis.

Insgesamt fand sich eine Remissionsrate von 95% nach 6 Therapiemonaten. Dies zeigte sich in einem signifikanten Thrombozytenanstieg bereits innerhalb von 2 Wochen.

Zudem konnte eine reduzierte Krankheitsaktivität mit entsprechender Glucocorticoidreduktion insbesondere bei SLE und Sjögren Patienten beobachtet werden.

Knapp 30% Nebenwirkungen mit resultierendem Therapiestopp dürfen jedoch nicht vergessen werden, welche zumeist einen Anstieg der Transaminasen, Thrombosen (kanpp 10%) oder Cephalgien als Ursache hatten.

Kommentar
Die Wirksamkeit hat eventuell der eine/oder die andere bereits im klinischen Alltag erlebt. Auch wir haben SLE Patientinnen unter dieser Therapie mit einer dauerhaft guten Einstellung gesehen. Die Nebenwirkungsrate erscheint jedoch beträchtlich, könnte dosisabhängig sein (was nicht klar dargestellt wurde) und muss selbstverständlich neben den Kosten in die Abwägung einbezogen werden. Bevor aufgrund einer Thrombopenie eine Therapieeskalation bei o.g. Krankheitsbildern erwogen wird, kann über Eltrombopag (in Zukunft) nachgedacht werden.