Studien

Die Differenzialdiagnose zwischen idiopathischen entzündlichen Myopathien (IIM) und Muskeldystrophien (MD) kann schwierig sein. In dieser Studie evaluierten die Autoren, ob mittels standardisiertem Protokoll/zusammengesetzten Scores für Ödem, Muskelatrophie und intramuskuläre Fettveränderungen zwischen IIM und MD unterschieden werden kann. Es wurden MRT-Untersuchungen von 134 Patienten (91 IIM und 43 MD) nach standardisiertem Protokoll durchgeführt. Im Vergleich zu MD traten Ödeme bei IIM signifikant häufiger in der Beckenmuskulatur (p<0,001) sowie in den vorderen und medialen Logen (p=0,044) der Oberschenkel auf. Fettinfiltration/-substitution und Muskelatrophie traten bei MD häufiger auf, insbesondere Fettgewebe in allen Kompartimenten der Oberschenkel (p<0,05) und Atrophie an den Oberschenkeln und Beckenmuskeln (p<0,001). Die Wahrscheinlichkeit einer IIM stieg mit höherem Ödem-Score und sank mit höherem Atrophie- und intramuskulären Fettinfiltrations-/Substitutions-Score.

Kommentar
Zusammenfassend zeigt die Stuide eine signifikante Prävalenz von Ödemen (vordere und mediale Oberschenkel-Loge) in der IIM, während Fettinfiltration/-substitution und Atrophie eine signifikante Prävalenz in der MD aufweisen. Bemerkenswert ist, dass die Prävalenz von Muskelödemen in der posterioren Oberschenkelloge keinen signifikanten Unterschied zeigte und daher für eine Differenzierung nicht herangezogen werden kann.

Die Stärke der Studie liegt in der hohen Patientenzahl angesichts der Seltenheit der Muskelkrankheiten. Das Protokoll entspricht der in der Praxis üblicherweise durchgeführten MRT-Untersuchung mit kurzer Scanzeit von ca. 30 Minuten. Dank Verwendung einfacher Scoring-Systeme konnte eine gute Übereinstimmung zwischen und innerhalb der Beobachter erzielt werden; aufgrund des qualitativen/semiquantitativen Ansatzes könnten diese auch für die klinische Routinepraxis geeignet sein.

Einschränkend ist der retrospektive und monozentrische Charakter der Studie.

Die Behandlung der beiden Grossgefässvaskulitiden Takayasu Arteriitis (TA) und Riesenzellarteriitis (RZA) stellt immer noch eine Herausforderung dar. Neben der unbestrittenen Wirkung und Grundtherapie mit Glukokortikoiden gibt es nur wenig Daten von prospektiven randomisierten Studien zur Wirksamkeit inkl. dem steroidsparenden Effekt von konventionellen Basismedikamenten (csDMARDs), resp. Biologika (bDMARDs) oder den kleinen Molekülen (tsDMARDs) wie Tofacitinib.  Bei der RZA ist inzwischen Tocilizumab etabliert. Methotrexat wird auch häufig eingesetzt, jedoch mit fraglicher Evidenz. Bei der TA gibt es Hinweise, aber keine guten Daten von RCTs zu Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolat Mofetil als csDMARDs, zu Biologika wie TNF-Blockern oder Tocilizumab und tsDMARDs wie Tofacitinib.

In dieser systematischen Review und Metaanalyse wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Leflunomid in der Behandlung der Grossgefässvaskulitiden Takayasu Arteriitis (TA) und Riesenzellarteriitis (RZA) untersucht. Es wurden 8 Studien zu Leflunomid bei TA und 7 Studien bei der RZA gefunden. Alle Studien waren unkontrollierte Beobachtungstudien. Die Studien zu Leflunomid bei der TA zeigen einen besseren Effekt von Leflunomid in der Remissionsinduktion, Relapsrate und Verträglichkeit, verglichen mit Methotrexat oder Cyclophsophamid. Die Wirksamkeit scheint ähnlich wie mit Tofacitinib zu sein. Vergleichsdaten von Leflunomid mit Biologika gibt es leider nicht.

Bei der RZA gibt es nur eine unkontrollierte Vergleichsstudie von Leflunomid mit Methotrexat mit ähnlicher Wirksamkeit. In den anderen 6 Studien scheint Leflunomid additiv zu einer Glukokortikoidtherapie in der Remissionsinduktion, Relapsrate und dem steroidsparenden Effekt wirksam zu sein.

Kommentar
Obwohl Daten aus RCT zu Leflunomid in der Behandlung der Grossgefässvaskulitiden TA und RZA fehlen, scheint Leflunomid wirksam zu sein in der Remissionsinduktion, Verhinderung von Relapsen und dem steroidsparenden Effekt. Insbesondere bei der TA scheint der Effekt besser zu sein als von anderen csDMARDs wie Methotrexat oder Cyclophosphamid.

Die aktuelle Studie zeigt aber auch auf, dass dringend Daten zur Wirksamkeit von csDMARDs und bDMARDS in guten RCT benötigt werden.

59 Patienten (61% Frauen, 68-jährig) mit Gonarthrose erhielten entweder 3 Injektionen mit 5.7 mg Celestone Chronodose (1 ml) und 0.5% Bupivacain (3 ml) oder mit Kochsalzlösung in die inferomedialen, superomedialen und superolateralen genikulären Nerven (ultraschallgesteuerte, genikuläre Nervenblockade [GNB]). Patienten in der aktiven Gruppe berichteten über Verbesserungen der Schmerzwerte nach 2, 4, 8 und 12 Wochen mit einer Verringerung der Wirkung im Lauf der Zeit. Die VAS-Werte zu Studienbeginn und in den Wochen 2, 4, 8 und 12 in der aktiven Gruppe (n=31) gegenüber der Placebogruppe (n=28) betrugen 6.2 vs. 5.3 (p=0.294), 2.7 vs. 4.7 (p<0.001), 3.2 vs. 5.1 (p<0.001), 3.9 vs. 4.9 (p<0.001) bzw. 4.6 vs. 5.1 (p=0.055); die WOMAC-Gesamtwerte betrugen 54.5 vs. 48.1 (p=0.177), 32.9 vs. 44.4 (p<0.001), 33.7 vs. 45.8 (p<0.001), 39.2 vs. 44.8 (p=0.001) bzw. 42.65 vs. 45.1 (p=0.012).

Die genikuläre Nervenblockade (GNB) ist wirksam und führt zu einer kurzfristigen Schmerzlinderung bei Kniearthrose. Sie eignet sich für Patienten, welche auf eine Operation warten müssen, oder bei Inoperabilität.

Basierend auf neuen Daten erneuerte die CanVasc-Gruppe (Canadian Vasculitis Research Network) ihre Empfehlungen zur Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden (Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopische Polyangiitis (MPA)).

Als Standard gelten nach wie vor Glukokortikoide nebst dem Einsatz von Rituximab oder Cyclophosphamid. Der Einsatz von Avacopan (in der Schweiz Tavneos®, 2 x 30 mg pro Tag per os), ein C5a-Rezeptorblocker, zeigte sich in jüngsten Studien effizient und sicher als steroidsparendes Agens zusätzlich zur Standardtherapie in der Remissionsinduktion der Vaskulitis.

Empfohlen wird nun der Zusatz von Avacopan zur Standardtherapie bei neu diagnostizierter

oder rezidivierender GPA oder MPA. Als Folge des Erfolgs dieser Therapie wird eine raschere Reduktion der Glukokortikoide angestrebt ab Ende der vierten Behandlungswoche. Die Dauer der Behandlung mit Avacopan wird insgesamt für ein Jahr empfohlen.