Studien

In dieser retrospektiven Multizenterstudie wurde die Wirksamkeit von intravenösem Infliximab (IFX) gegenüber Adalimumab (ADA) bei Patienten/innen mit Takaysu Arteriitis (TAK) untersucht.

In der Zeit von 2017-2019 wurden entsprechende Daten aus Frankreich, Italien, Spanien, Armenien, Israel, Japan, Tunesien und Russland von insgesamt 135 TAK-Betroffenen mit ADA (n=34) versus IFX (n=101) untersucht. Es bestanden weitgehend gleiche Ausgangsdaten bezüglich begleitender Medikation und Ausmass der TAK – mit Ausnahme einer grösseren Ausdehnung der TAK (Numano Typ V) in der ADA-Gruppe.

Nach einer Mindesttherapiedauer von 3 Monaten fand sich nach 6 Monaten eine komplette Remission bei 71% (68% bei ADA, 73% bei IFX) mit einer maximalen Prednisolonbegleitmedikation von 7.5mg/Tag.

Ein Relapserisiko wurde für beide Gruppen nach 12 Monaten als weitgehend gleichwertig angesehen und mit knapp 11% angegeben. Die Rate an Revaskularisationen zeigte sich ebenfalls nicht unterschiedlich.

Kommentar
Die Autoren schlussfolgern eine gleiche Wirksamkeit von ADA s.c. versus IFX i.v. – die Anzahl der Patienten/innen pro Gruppe erscheint jedoch sehr unterschiedlich, die Mindest-Therapiedauer ist ein wenig kurz für eine umfassende Beurteilung, und es verwundert auch, dass bei grosser Ausdehnung (Numano Typ V) eine ADA -herapie gewählt wurde. Es ist nicht klar, warum diese Wahl so gefallen ist.

Eventuell erscheint eine initiale i.v. IFX -Therapie, welche auch Körpergewichts-adaptiert dosiert werden kann, als Starttherapie sinnvoll, um im Verlauf in eine s.c. ADA-Gabe «umgewandelt» zu werden, aber dies geben die Daten der Studie nicht her – wären aber eine pragmatische und erfahrungsgemäss meist sinnvolle Lösung.

Von 145 Patienten (Alter ~55 Jahre, ~25 % Frauen, BMI ~30.5, Knieschmerzen seit ~7 Jahren) mit symptomatischer Varus-Gonarthrose, die hauptsächlich das mediale Kompartiment betrifft, wurden im randomisierten Arm 59 von 71 (83 %; 30 High-Tibia-Osteotomie [HTO] mit medialem Öffnungskeil, 29 Kontrollen) und im Präferenzarm 65 von 74 (88 %; 36 HTO, 29 Kontrollen) zu Studienbeginn und nach 2 Jahren untersucht. Alle Patienten erhielten ein nicht-chirurgisches Management, das 3 Monate überwachte therapeutische Übungen, Ernährungsberatung und Paracetamol oder nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente nach Bedarf umfasste. Im randomisierten Arm betrug die mittlere 2-Jahres-Veränderung der Dicke des medialen tibiofemoralen Gelenkknorpels (gemessen auf 3-Tesla-Magnetresonanzbildern) -0.07 mm in der HTO-Gruppe (Verlust von 2%) und -0.25 mm in der Kontrollgruppe (Verlust von 9%), was einer mittleren Differenz zwischen den Gruppen von 0.18 mm entspricht (signifikant, klinisch nicht relevant). Die Veränderung des Gesamt-Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Scores (KOOS) betrug 24.95 Punkte in der HTO-Gruppe und 9.06 Punkte in der Kontrollgruppe (mittlere Differenz 15.89 Punkte) (signifikant, klinisch relevant). Die Ergebnisse im Präferenzarm waren ähnlich.

Frühere Studien (im Weekly vom 23.05.2022 https://rheuma-schweiz.ch/weekly/ausgaben/weekly-23-mai-2022/studien-23-mai-2022/ sowie im Weekly vom 12.04.2021 https://rheuma-schweiz.ch/weekly/ausgaben/weekly-12-april-2021/studien-12-april-2021/) zeigten ähnliche Resultate.

Bei Varusgonarthrose, speziell bei übergewichtigen Patienten in den 50ern, sollte die Möglichkeit der HTO erwogen werden, um das Fortschreiten struktureller Gelenkschäden zu verlangsamen und die Lebensqualität (einschliesslich mehr schmerzfreie Bewegung) zu verbessern.

Die Studie vergleicht das Risiko von Krebserkrankungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), die entweder mit Janus-Kinase-Inhibitoren (JAKis) oder mit biologischen DMARDs (bDMARDs) behandelt wurden. Die Daten stammen aus dem deutschen RABBIT-Register, das langfristige Beobachtungen von RA-Patienten enthält. Ziel war es, das Risiko von Krebserkrankungen (ohne nicht-melanozytischen Hautkrebs) bei diesen beiden Therapieansätzen zu untersuchen. Insgesamt wurden 2285 JAKi- und 4259 bDMARD-Behandlungszyklen, mit einer medianen Follow-Up Dauer von 47 bis 50 Monaten, analysiert. Es traten 88 bzw. 135 Krebserkrankungen in den beiden Gruppen auf. Die Inzidenzraten (IR) für JAKi betrugen 11,6 pro 1000 Patientenjahre (Pj), während sie bei bDMARDs bei 8,9 pro 1000 Pj lagen. Der berechnete Hazard Ratio (HR) für JAKi im Vergleich zu bDMARDs betrug 1,40, was auf ein geringfügig erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen bei JAKi hinweist. Die aufgetretenen Krebsarten waren Lunge, Brust, Blasen, Prostata und gynäkologische. Dieser Unterschied war jedoch erst bei Behandlungen mit einer Behandlungsdauer von mehr als 16 Monaten signifikant. Das Risiko für Krebserkrankungen war bei bestimmten Patientengruppen stärker ausgeprägt, insbesondere bei Patienten über 60 Jahren, denen mindestens drei vorherige konventionelle DMARDs verabreicht wurden, sowie bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität. Die Analyse der einzelnen JAKi-Substanzen im Hinblick auf das Krebsrisiko zeigte, dass die Inzidenzraten (IR) für Krebserkrankungen bei den verschiedenen JAKi unterschiedlich waren. Baricitinib (1077 Patienten) hatte eine Inzidenzrate von 13,0 pro 1000 Patientenjahre (Pj), Tofacitinib (922 Patienten) eine von 12,1 pro 1000 Pj und Upadacitinib (278) eine von 8,8 pro 1000 Pj. Die Unterschiede waren aber nicht statistisch signifikant.

Kommentar
Die Daten dieser deutschen Registerstudie bestätigen die Ergebnisse der Oral Surveillance Studie von 2022 (N Engl J Med. 2022 Jan 27;386(4):316-326), die unter Tofacitinib bei bestimmten Patientengruppen ebenfalls ein leicht erhöhtes Krebsrisiko zeigte. Es braucht sicher noch weitere Daten mit längerer Beobachtungszeit, um zu beweisen, dass Januskinasehemmer ein erhöhtes Krebsrisiko haben. Ungeklärt ist bisher auch, ob es ein Klasseneffekt ist oder nur einzelne Substanzen das Krebsrisiko erhöhen. Weiter braucht es noch eine bessere Definition der Risikogruppen. Vorderhand sollten Januskinasehemmer nicht bei Risikopatienten wie oben beschriebene eingesetzt werden, resp. nur dann, wenn alle anderen Therapieoptionen ausgeschöpft sind.

Studie einer sehr grossen Kohorte von Patienten mit Fokus auf das Auftreten einer Uveitis bei Spondylitis ankylosans, Psoriasis sowie Psoriasis Arthritis, welche neu einen Januskinase-Inhibitor im Vergleich zu einem TNF-Blocker zur Behandlung erhielten. Die JAK-Hemmer umfassten Tofacitinib, Paracitinib und Upadacitinib, die TNF-Hemmer Infliximab, Adalimumab Certolizumab sowie Golimumab.

Das Risiko des Auftretens einer Uveitis war unter JAK-Hemmern signifikant tiefer als unter TNF-Blockern (Risiko 0,63). Besonders tief war das Risiko bei älteren Patienten (Risiko 0,43 bei über 50-Jährigen), aber auch bei erhöhten Entzündungsmarkern (CRP über 3 mg/l; BSR über 20 mm/Std.) sowie Patienten mit weisser Hautfarbe. Bei diesem reduzierten Risiko von JAK-Hemmern gegenüber TNF-Hemmern spielte die zusätzliche Anwendung eines synthetischen DMARD keine Rolle.

Fazit
In dieser sehr grossen «Real World» Kohorte zeigte sich unter JAK-Hemmern betreffend Auftretens einer Uveitis ein deutlich reduziertes Risiko gegenüber einer Therapie mit einem TNF-Blocker. Dieser Effekt war besonders stark bei älteren Patienten. Offensichtlich kommt den JAK-Hemmern eine besondere Bedeutung in der Unterdrückung der okulären Entzündung in der Population der Spondylitis ankylosans, Psoriasis und Psoriasis Arthritis zu.