Studien

Die ‘Fibromyalgia TENS in Physical Therapy (FM-TIPS)’ Studie war eine cluster-randomisierte klinische Studie in 28 ambulanten Physiotherapiekliniken aus 6 Gesundheitssystemen. Insgesamt 384 Teilnehmende mit Fibromyalgie (Alter 53 Jahre; 91 % Frauen) wurden eingeschlossen, 191 Personen in der Physiotherapie plus TENS (PT-TENS)-Gruppe und 193 in der reinen PT-Gruppe. TENS wurde täglich 2 Stunden mit modulierenden Frequenzparametern von 2 bis 125 Hz mit einer Impulsdauer von 100 bis 180 Mikrosekunden bei starker, aber angenehmer Intensität auf den oberen und unteren Rücken angewendet. Die Physiotherapie war nicht standardisiert, sondern lag im Ermessen der jeweiligen Physiotherapeutin. Bewegungsausgelöste Schmerzen am Tag 60 waren in der PT-TENS-Gruppe signifikant niedriger als in der reinen PT-Gruppe (Gruppendurchschnitt [VAS 0-10] -1.2; d=0.46). Mehr Teilnehmende in der PT-TENS-Gruppe erzielten eine Verbesserung beim Patient Global Impression of Change (120 [72 %] vs. 86 [51 %]; p=0.001) sowie eine Reduktion des bewegungsausgelösten Schmerzes um 30 % oder mehr (66 von 161 [41 %] gegenüber 22 von 169 [13 %]; p<0.001). Die Teilnehmenden der reinen PT-Gruppe erhielten nach Tag 60 (Verlängerungsphase) ebenfalls TENS. Am 180. Tag fanden 217 Teilnehmende (81 %) TENS hilfreich und 147 (55 %) nutzten TENS täglich. Es traten keine schwerwiegenden Nebenwirkungen auf, und 109 von 358 (30 %) hatten während der gesamten 6 Monate der Studie leichte unerwünschte Ereignisse (Schmerzen [7.5 %], Hautirritationen durch die Elektroden [6.7 %], Juckreiz [6.1 %] und Übelkeit [1.1 %]).

Diese Studie zeigt in Ergänzung zur Lehrmeinung, bei Fibromyalgie möglichst aktive und nicht passive Therapien zu bevorzugen, dass das Hinzufügung der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) zur ambulanten Physiotherapie die durch Bewegung ausgelösten Schmerzen bei Fibromyalgie über die ganze Dauer von 6 Monaten verbessert. Die Autoren schliessen, dass TENS eine sichere, kostengünstige und leicht verfügbare Behandlung für Fibromyalgie ist.

Diese Studie aus der französischen DESIR-Kohorte untersuchte den Einfluss einer begleitenden Fibromyalgie bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) über einen Zeitraum von zehn Jahren. Etwa 22 % der Patienten wiesen Hinweise auf eine Fibromyalgie auf. Betroffene waren häufiger Frauen und hatten seltener typische objektive Merkmale der axSpA wie HLA-B27-Positivität oder radiographische Sakroiliitis, während Entzündungsparameter und MRT-Befunde weitgehend vergleichbar waren.

Patienten mit zusätzlicher Fibromyalgie zeigten während des gesamten Beobachtungszeitraums eine deutlich höhere subjektive Krankheitsaktivität, stärkere Schmerzen und Müdigkeit, eine schlechtere körperliche Funktion sowie eine verminderte Lebensqualität. Die Rate einer dauerhaften Invalidität nach zehn Jahren war mit 26,4 % gegenüber 9,4 % nahezu dreifach erhöht. Zudem wurden häufiger TNF-Inhibitoren eingesetzt, gleichzeitig war die Therapiepersistenz deutlich schlechter.

Die Autoren folgern, dass die Fibromyalgie eine häufige und klinisch bedeutsame Komorbidität bei axSpA darstellt. Da sie die patientenberichteten Krankheitsaktivitätsparameter erheblich beeinflussen kann, sollte vor einer Therapieeskalation sorgfältig zwischen entzündlicher Aktivität und nichtentzündlichen Schmerzmechanismen unterschieden werden

Kommentar
Die erhöhte Prävalenz einer Fibromyalgie bei Patienten mit axialer Spondyloarthritis erscheint plausibel und entspricht der klinischen Erfahrung. Schwieriger als der Nachweis dieser Assoziation ist jedoch die Frage, ob eine primäre Fibromyalgie, eine axiale Spondyloarthritis oder beide Erkrankungen gleichzeitig vorliegen. Gerade weil Fibromyalgie die subjektiven Krankheitsaktivitätsparameter deutlich beeinflusst, bleibt die sorgfältige Abgrenzung zu einer entzündlichen Krankheitsaktivität entscheidend, um eine Übertherapie zu vermeiden.

Diese Post-hoc-Analyse von 3 randomisierten kontrollierten Studien untersucht, ob 4 zuvor mittels whole-blood RNA sequencing definierte transkriptomische Endotypen der Sjögren-Erkrankung unterschiedliche therapeutische Antworten vorhersagen. Analysiert wurden klinische, biologische und transkriptomische Daten aus Studien zu Hydroxychloroquin-Leflunomid (HCQ-LEF; n = 18; RepurpSS-I), Rituximab (RTX; n = 56; TRACTISS) und Abatacept (n = 117). Die Zuordnung zu den 4 Endotypen (Cluster) erfolgte mittels semisupervised UMAP in Kombination mit einem Support-Vector-Machine-Modell; demographische Merkmale, Krankheitsaktivität und Therapieansprechen nach STAR wurden in gepoolten und studienspezifischen Analysen verglichen. ESSPRI-Werte waren zwischen den Clustern vergleichbar; ESSDAI war in Clustern 3 und 4 gegenüber Clustern 1 und 2 signifikant höher (P = .003). In gepoolten Analysen war das Ansprechen in Cluster 1 unter aktiver RTX-Therapie höher als unter Placebo (61,5% vs 32,6%; P = .016). Cluster 3 profitierte von HCQ-LEF; Cluster 2 mit healthy-like Profil zeigte kein signifikantes Ansprechen auf eine Therapie.

Kommentar
Die Studie stützt die klinisch relevante These, dass Sjögren-Patienten nicht als homogene therapeutische Zielgruppe betrachtet, werden sollten, sondern dass molekulare Endotypen das Ansprechen auf Immunmodulation mitbestimmen. Die vier transcriptomischen Cluster bilden unterschiedliche biologische Profile ab: Cluster I entspricht einem ausgeprägten Typ-I-Interferon-Endotyp, Cluster II einem «healthy-like» bzw. immunologisch wenig aktivierten Endotyp, Cluster III einem B-Zell-/Interferon-Endotyp mit B-Zell-transcriptomischer und serologischer Aktivierung sowie intermediärer Typ-I-IFN-Signatur, und Cluster IV einem stärker inflammatorischen Typ-II-Interferon-/Neutrophilen-Endotyp mit milder Typ-I-IFN-Signatur.

Beim Sjögren-Syndrom könnten unterschiedliche biologische Pfade unterschiedliche Therapieantworten erklären; diese heterogenen Therapieantworten können die globale Wirksamkeit in unstratifizierten Studien abschwächen. Die Rituximab-Wirksamkeit im TRACTISS-Datensatz wurde in Cluster 1 mit hoher Typ-I-IFN-Signatur beobachtet, nicht in Cluster 3 mit IFN- und B-Zell-Signatur. Die Autoren verweisen darauf, dass hohe BAFF-getriebene B-Zell-Aktivität zuvor mit Nichtansprechen auf Rituximab assoziiert war. Abatacept zeigte in keinem Cluster Wirksamkeit und bestätigt, dass dieses therapeutische Target bei Sjögren-Erkrankung nicht relevant ist. HCQ-LEF zeigte klinische Wirksamkeit in Clustern 1 und 3; für Cluster 1 war die statistische Aussagekraft durch die geringe Patientenzahl begrenzt. Für Cluster IV bleibt die Aussagekraft gering. Obwohl dieser Endotyp biologisch als Typ-II-IFN-/Neutrophilen-dominierter, inflammatorischer Cluster beschrieben wird, waren in der Analyse nur 8/210 Patienten diesem Cluster zugeordnet.

Die Analyse ist post hoc und ersetzt keine prospektive randomisierte Studie; zusätzliche kontrollierte Studien sind zur Validierung notwendig.

Diese Studie basiert auf den Daten aus den Phase-III-Studien TULIP-1/TULIP-2 und deren Langzeitverlängerung (bis zu 4 Jahre Beobachtungszeit). Untersucht wurden die Auswirkungen von Anifrolumab (Blockade des Typ-I-Interferon-Rezeptors, 300 mg iv) im Vergleich zu Placebo auf hämatologische Parameter sowie serologische Marker über Langzeit.

Unter Anifrolumab verbesserte sich das Blutbild: Zunahme der Lymphozyten, Hämoglobinanstieg und Plättchenanstieg bzw. -Stabilisierung. Ebenso verbesserten sich die serologischen Marker (Anstieg der Komplementfaktoren C3 und teilweise C4, Abnahme der Anti-dsDNA-Antikörper. Die BICLA-Antwort (Klinik) zeigte sich assoziiert mit der Verbesserung dieser Parameter.

Fazit: Die für den aktiven SLE typischen Krankheitsparameter im Blut werden in der Langzeitbehandlung mit Anifrolumab verbessert bzw. normalisiert, was parallel zur klinischen Verbesserung des Krankheitsbildes führt, dies bei einem günstigen Sicherheitsprofil.