Studien

Therapeutische Optionen bei schweren Verläufen eines M. Behçet (BD) schliessen häufig die Gabe eines TNF alpha-Hemmers ein. Die vorliegende monozentrische Studie hat die Wirksamkeit, Sicherheit und Therapiedauer von Infliximab und Adalimumab untersucht.

In dieser retrospektiven Analyse war zwischen 2020 und 2025 bei 45 (BD) Patientinnen und Patienten Infliximab (IFX) und bei 42 BD Patienten Adalimumab (Ada) als erster TNF-i bei überwiegend vaskulärer Manifestation eingesetzt worden.  Gleichzeitig war bei über 60% der Betroffenen Azathioprin eingesetzt worden- dies unter anderem zur Prävention der Bildung von anti-drug Antikörpern.

Auffällig war neben einer höheren männlichen Population in der IFX-Gruppe auch eine dort höhere serologische Inflammation mit ebenfalls häufigerer vaskulärer (51.1% IFX versus 26.2% Ada) und neurologischer Beteiligung (15.6 % IFX versus 2.6% Ada), wohingegen in der Ada- Gruppe die okuläre Beteiligung überwog (45.2% Ada versus 28.9% IFX). Das follow-up war ähnlich lang mit im Durchschnitt 30 Monaten bei IFX und 33 Monaten bei Ada, in beiden Gruppen zeigte sich allerdings eine grosse Spannbreite.

Eine rasche Remission wurde in beiden Gruppen erzielt (IFX 75.6% und Ada 78.6%) – im Rahmen des letzten Besuches zeigte sich bei IFX eine Remissionsanstieg auf 88.9% versus 76.5% bei Adalimumab. Die Retentionsrate lag mit 80%(IFX) und knapp 86% (Ada) hoch, wobei Nebenwirkungen mit ca 15% in beiden Gruppen ähnlich häufig beobachtet wurden.

Kommentar
Beide TNF-Hemmer zeigten in dieser Studie eine gute Wirksamkeit und korrelieren somit auch mit der Wahrnehmung aus dem klinischen Alltag. Auffällig ist die anhaltend gute Einstellung der okulären und mukokutanen Problematik unter Adalimumab, während sich unter Infliximab eine rasche Remission bei neurologischer und vaskulärer Manifestation zeigte.

Hieraus kann man zwar schlussfolgern, dass eine Manifestations-basierte Entscheidung für IFX oder Ada sinnvoll erscheint, allerdings war in dieser Studie die Wahl des TNF-i wahrscheinlich bereits a priori aufgrund der vermutet unterschiedlichen Wirksamkeit und des zumeist schwereren Befalles/Verlaufes bei männlichen BD-Patienten getroffen worden.

Diese Systematic Review und Metanalyse untersuchte die Langzeitüberlebensrate moderner Hüfttotalendoprothesen (THA) bis zu 30 Jahren. Hierzu wurden Daten aus nationalen Endoprothesenregistern sowie aus publizierten Studien systematisch ausgewertet.

Für die Analyse wurden 104 Studien mit insgesamt rund 219 Kohorten und über 990’000 Hüftprothesen aus verschiedenen Ländern berücksichtigt (u. a. nationale Register aus Australien, Kanada, Skandinavien und Grossbritannien). Die Autoren untersuchten die Implantat-Überlebensrate, also den Anteil der Prothesen, die nach bestimmten Zeitintervallen noch nicht revidiert werden mussten. Als Revision galt jeder operative Austausch oder eine Entfernung der Prothesenkomponenten.

Die gepoolten Ergebnisse zeigen sehr hohe Überlebensraten moderner Hüftprothesen. Nach 10 Jahren lag die Überlebensrate bei etwa 93–95 %, nach 20 Jahren bei etwa 85 %. Durch statistische Modellierung und Extrapolation der vorhandenen Registerdaten wurde die langfristige Haltbarkeit weiter abgeschätzt. Daraus ergab sich eine geschätzte Überlebensrate von etwa 92–93 % nach 25 Jahren und rund 72–75 % nach 30 Jahren. Die Studie untersuchte zudem den Einfluss verschiedener Gleitpaarungen (bearing surfaces). Moderne Materialien – insbesondere Keramik-Keramik und hochvernetztes Polyethylen (XLPE) – zeigten insgesamt sehr gute Langzeitergebnisse und geringere Abriebraten als ältere Materialien.

Zu den Limitationen der Studie gehört, dass die Analyse auf Register- und Beobachtungsdaten basiert und nicht alle möglichen Einflussfaktoren vollständig berücksichtigt werden konnten. Zudem beruhen die Schätzungen über 25 und 30 Jahre teilweise auf statistischer Extrapolation, da für viele moderne Implantate noch keine so langen realen Beobachtungszeiten vorliegen.

Kommentar
Die Studie zeigt, dass moderne Hüfttotalendoprothesen eine sehr hohe Langzeitüberlebensrate aufweisen. Die Mehrheit der Implantate funktioniert auch nach 25 bis 30 Jahren noch ohne Revision. Diese Ergebnisse unterstreichen die hohe langfristige Zuverlässigkeit moderner Hüftprothesen. Allerdings liefert die Studie keine Daten zu Patientenzufriedenheit nach der prothetischen Hüftgelenksversorgung. Sie hilft jedoch bei der Beratung unserer Patienten mit Coxarthrose bei der Terminierung des Zeitpunktes für eine Operation.

210 finnische Patienten (Alter 51 Jahre) mit einem subakromialen Schmerzsyndrom (>3 Monate) wurden randomisiert entweder mit arthroskopischer subakromialer Dekompression (ASD) (n=59), Placebo-Chirurgie (diagnostische Arthroskopie) (n=63) oder Bewegungstherapie (n=71) behandelt. Teilnehmer und Ergebnisbewerter wurden (ASD versus Placebo-Chirurgie) auf die Gruppenzuweisung verblindet. Die primären Endpunkte waren Schulterschmerzen in Ruhe und bei Armaktivität nach 10 Jahren. Der minimal relevante Unterschied wurde mit 15 definiert (visuelle Analogskala [VAS] von 0 bis 100). 168 Teilnehmer (87 %) (ASD n=56, Placebo-Chirurgie n=55, Bewegungstherapie n=57) schlossen die 10-Jahres-Nachbeobachtung ab.

In der primären Intention-to-Treat-Analyse (ASD vs. Placebo-Chirurgie) wurden keine Unterschiede zwischen den Gruppen für die beiden Hauptendpunkte nach 10 Jahren beobachtet: Der mittlere Unterschied zwischen den beiden operativen Gruppen (ASD vs. Placebo-Operation) betrug -1,5 Punkte für VAS in Ruhe und -3,2 Punkte für VAS bei Armaktivität. Für keine der sekundären Endpunkte oder unerwünschten Ereignisse wurden signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt. Im pragmatischen Vergleich betrug der mittlere Unterschied zwischen ASD und Bewegungstherapie -4,0 Punkte für VAS in Ruhe und -9,4 Punkte für VAS bei Armaktivität. Für die sekundären Endpunkte oder unerwünschten Ereignisse wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen beobachtet.

Wenn man an die Häufigkeit der Schulteroperationen denkt, wundert man sich, dass diese finnischen Patienten mit subakromialem Schmerzsyndrom während der 10-jährigen Nachbeobachtung keinen Vorteil von einer arthroskopischen Intervention gegenüber einfacher Arthroskopie oder gegenüber Physiotherapie hatten. Vielleicht wäre das Thema für ein HTA (Health technology assessment) geeignet. Bei der Beratung unserer Patienten sollte diese Studie nicht vergessen werden.

In dieser Schweizer Studie mit Daten aus dem SCQM-Register wurden 3324 Patienten mit axialer Spondyloarthritis (axSp) identifiziert, bei welchen Angaben über die Dauer von Rückenschmerzen verfügbar waren: <=1 Jahr, N=441 (sehr frühe axSp); 1 bis 2 Jahre, N=218 (frühe axSp); >2 Jahre, N=2575 (etablierte axSp). Eine Ersttherapie mit einem TNF-Hemmer erfolgte in diesen Gruppen in 31%, 38% bzw. 36%.

Entzündungszeichen fanden sich in der sehr frühen Krankheitsgruppe häufiger. In Bezug auf das Erreichen einer niedrigen Krankheitsaktivität (ASDAS < 2.1) zeigte sich kein Unterschied zwischen den Gruppen (auch nicht unter Berücksichtigung von möglichen beeinflussenden Faktoren wie HLA-B27, Alter, Geschlecht, BMI, Rauchen wie auch Iliosakralbeteiligung im MRI). Die Abbruchraten waren in den Gruppen vergleichbar.

Fazit
Diese wichtige Schweizer Studie zeigt, dass ein erster TNF-Hemmer bei sehr früher im Vergleich zu etablierter axSp nach einem Jahr Therapie ähnlich gut wirksam ist. Die Annahme, dass die Wirksamkeit besser ist, je früher die Therapie einsetzt, wird hier nicht bestätigt. Aber auch nicht, dass ein später Einsatz von TNF-Hemmern weniger wirksam ist.

Offen bleibt, ob sich allenfalls in einer Langzeitanalyse ein Unterschied finden würde, dies auch in Hinsicht auf eine allfällige Hemmung von strukturellen Veränderungen.