Studien

In dieser «Case–Control» Studie wurde an 54 RZA-Patienten und 27 gesunden Kontrollen die diagnostische Wertigkeit der transorbitalen Ultraschalluntersuchung (TOS) bei neu diagnostizierten Patienten mit Riesenzellarteriitis (RZA) und visuellen Symptomen prospektiv untersucht. Patienten mit neu diagnostizierter, unbehandelter RZA wurden mittels TOS untersucht, wobei die Flussgeschwindigkeit der zentralen Netzhautarterie [maximale systolische Geschwindigkeit (PSV), enddiastolische Geschwindigkeit (EDV), Resistenzindex (RI)] und der Durchmesser des Sehnervs (OND) gemessen wurden. Eine vaskuläre Ultraschalluntersuchung wurde durchgeführt, um die oberflächlichen Schläfenarterien, deren Äste, Gesicht-, Achsel-, Karotis- und Wirbelarterien zu bewerten.

Die Augen von RZA-Patienten mit visuellen Symptomen zeigten signifikant niedrigere PSV- und EDV-Werte und signifikant erhöhte OND-Werte im Vergleich zu den Kontrollen. Der RI unterschied sich nicht signifikant von den Kontrollen. Der vaskuläre Ultraschall identifizierte im Durchschnitt 8,7 pathologische Gefäße pro RZA-Patient. Eine signifikant negative Assoziation wurde zwischen der Anzahl der betroffenen Gefäße und sowohl PSV (P = 0,048) als auch EDV (P = 0,040) festgestellt. Keine Assoziation wurde mit RI gefunden, während eine signifikante positive Assoziation mit OND beobachtet wurde.

Kommentar
Dies ist die erste Studie, welche TOS zur Bewertung struktureller Augenveränderungen bei neu diagnostizierten, unbehandelten RZA-Patienten mit visuellen Symptomen anwendet. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass eine reduzierte Flussgeschwindigkeit der zentralen Netzhautarterie und ein vergrößerter Sehnervdurchmesser als potenzielle Biomarker für schwerwiegende okulare Beteiligungen bei RZA dienen könnten.

Mikrowellenablation (MWA) wird neben der Radiofrequenz- oder Laserablation u.a. bei der lokalen Tumortherapie angewendet. Die Radiofrequenzablation ist uns Rheumatologen auch in der interventionellen Schmerztherapie, v.a. im Bereich der Wirbelsäule, gut bekannt und auch etabliert.

In diesem Paper berichtet eine türkische Gruppe über die ersten Resultate einer Therapie mittels Mikrowellenablation bei Patienten mit rezidivierender Monarthritis des Kniegelenks. Es wurden 22 Patienten, im Durchschnitt 37 Jahre alt, behandelt. Bei 2 Patienten wurden beide Kniegelenke behandelt. Die Patienten hatten alle eine chronische resp. rezidivierende Gonarthritis in den letzten 6 Monaten, trotz maximal möglicher systemischer Basistherapie und/oder lokaler Therapie mit wiederholten notwendigen Arthrozentesen und/oder Steroidinfiltrationen. Die Mikrowellenablation wurde sonografisch gesteuert, nach Abpunktion des Kniegelenkergusses, mittels einer monopolaren Mikrowellensonde durchgeführt. Es wurden medial und lateral im Kniegelenk die Regionen mit der synovialen Inflammation/Hypertrophie behandelt mit Energien zwischen 15 und 20 Watt. Während der Prozedur erhielten die Patienten neben der lokalen Anästhesie, Fentanyl und Midazolam. Die mittlere Beobachtungszeit nach der Intervention betrug 10 Monate (3-16 Monate). Bei 2 Patienten erfolgte im Verlauf eine zweite, bei einem Patienten eine dritte Ablation.

Nachdem das betroffen Kniegelenk in den 6 Monaten vor der MWA durchschnittlich 5-mal (insgesamt bei allen 24 Gelenken während 144 Monaten zusammen 129-mal) abpunktiert wurden, mussten nach der Intervention nur bei 6 Patienten, davon bei einem 2-mal, eine Punktion erfolgen (zusammen während 226 Monaten Beobachtung 7 Punktionen). Der mittlere Schmerzscore, der am Tag der Intervention 9 betrug, sank im Beobachtungszeitraum auf 1. Im MRI zeigte sich nach 6 Monaten eine signifikante Abnahme der Synovitis (synoviale Hypertrophie und Erguss). Die Patienten hatten im Durchschnitt nach der MWA 3 Tage lang vermehrt Schmerzen. Schwerwiegende Komplikationen traten nicht auf, insbesondere keine Infekte.

Kommentar
Eine interessante neue Therapie bei persistierender Monarthritis des Kniegelenkes mittels Mikrowellenablation wurde von diesen türkischen Autoren berichtet. Auf den ersten Blick zeigen sich ermutigende Resultate. Wenn auch die Studie methodologisch (offene, unkontrollierte Studie mit kurzem Beobachtungszeitraum und schlecht evaluiertem primären Studienendpunkt (notwendige Punktion bei symptomatischem Erguss)) sicher nicht optimal ist. Interessant wäre sicher eine randomisiert kontrollierte Studie und allenfalls ein Vergleich mit der bei uns in der Schweiz in dieser Indikation am meisten angewendeten Radiosynoviorthese mit oder ohne vorausgehender arthroskopischer Synovektomie.

In zwei randomisierten klinischen Phase-3-Studien wurden Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver Colitis ulcerosa nach Therapieversagen mit Risankizumab, einem monoklonalen Antikörper, der selektiv auf die p19-Untereinheit von IL-23 abzielt, behandelt. Bei 975 Patienten der Induktionsstudie (INSPIRE; Alter 42 Jahre; 60 % männlich; 70 % Kaukasier) betrugen die klinischen Remissionsraten (Stuhlfrequenz-Score ≤1, rektaler Blutungs-Score 0 und endoskopischer Subscore ≤1) nach 12 Wochen 20.3 % (132/650) für 1200 mg Risankizumab (intravenös verabreicht in den Wochen 0, 4 und 8) und 6.2 % (20/325) für Placebo (p<0.001). Bei den 548 Patienten der Erhaltungsstudie (COMMAND; Alter 41 Jahre; 57 % männlich; 74 % Kaukasier) betrugen die klinischen Remissionsraten nach 52 Wochen 40.2 % (72/179) für 180 mg Risankizumab (subkutan alle 8 Wochen), 37.6 % (70/186) für 360 mg Risankizumab und 25.1 % (46/183) für Placebo (p<0.001 für 180 mg Risankizumab vs. Placebo und p=0.002 für 360 mg Risankizumab vs. Placebo). In den Behandlungsgruppen wurden keine Signale unerwünschter Ereignisse festgestellt.

Die Behandlung der Colitis ulcerosa, welche wir Rheumatologen zusammen mit Spondylarthritiden (SpA) sehen, ist nach wie vor unbefriedigend. Verschiedene Biologika zeigen eine gewisse Wirkung, und zugelassen sind neben TNF-Blockern und dem JAK-Inhibitor Tofacitinib vor allem IL-23-Hemmer wie Ustekinumab (IL-12/23) und Mirikizumab (Omvoh^®). Die selektive IL-23-Hemmung (p19) mit Risankizumab scheint bei der Colitis ulcerosa, wie bereits beim Morbus Crohn, eine günstige Rolle zu spielen, und als Rheumatologen kennen wir Risankizumab (Skyrizi^®) von der Psoriasis-Arthritis.

Beobachtungsstudie von über 4000 Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), welche eine neue Basistherapie erhalten haben. Ziel der Studie: Persistenz der Medikation mit Fokus auf JAK-Hemmer, zugleich Vergleich mit anderen DMARDs.

Die Persistenz über ein Jahr betrug für Baricitinib und Upadacitinib 68%, für Tofacitinib 55%, für TNF-Hemmer 49%, für Tocilizumab 57%, für Abatacept 55%. Bei allen b/tsDMARDs waren die Persistenzraten bei Kombination mit MTX oder andern csDMARDs höher als ohne Kombination.

Fazit
In dieser Populations-basierten Studie erwiesen sich die Persistenzraten bei initialer Therapie für RA am höchsten für Upadacitinib und Baricitinib im Vergleich zu andern b/tsDMARDs. Bei allen diesen Basistherapien zeigten sich höhere Persistenzraten, wenn kombiniert mit MTX oder andern csDMARDs.

Die Daten erlauben leider keine Aussage über die klinische Wirkung bzw. die Sicherheit.