Studien

In dieser Kohortenstudie aus Taiwan wurde der Effekt einer Osteoporosetherapie nach einer Hüftfraktur untersucht. Es wurde aus der nationalen taiwanesischen Gesundheitsdatenbank, die 99.9 % der Population umfasst, nach Patienten mit einer Hüftfraktur und Diagnose einer Osteoporose zwischen 2009 und 2017 gesucht. Es fanden sich 45226 solcher Patienten, die wegen einer Hüftfraktur hospitalisiert wurden und die Diagnose einer Osteoporose erhielten. Davon hatten in der Folge 59.9 % keine spezifische Osteoporosetherapie und 40.1 % eine Behandlung mit verschiedenen Bisphosphonaten (Alendronat, Risedronat, Ibandronat und Zolendronat), Denosumab sowie Raloxifen oder Bazedoxifen.

Insgesamt zeigten Patienten unter einer Osteoporosetherapie im weiteren Verlauf eine signifikant tiefere Mortalität als nicht behandelte. Die Hazard Ratio betrug 0.81 für orale Bisphosphonate und SERMS, 0.76 für Ibandronat, 0.70 für Zoledronat, 0.64 für Denosumab. Ein signifikanter Unterschied in der Mortalität zeigte sich zwischen SERMS und Bisphosphonaten zugunsten der Bisphosphonate und zwischen oralen Bisphosphonaten und Zoledronat. Zwischen Zoledronat und Denosumab zeigte sich kein Unterschied.

Kommentar
Diese Daten aus Taiwan belegen eindrücklich, dass eine adäquate Therapie der Osteoporose nach einer Hüftfraktur die Mortalität senkt. Am Potentesten sind dabei Denosumab und Zolderonat. Diese senken die Mortalität signifikant besser als orale Bisphosphonate oder SERMs

446‘449 Personen in Grossbritannien, bei denen zwischen 2000 und 2017 eine von 19 Autoimmunerkrankungen neu diagnostiziert wurde, wurden mit 2‘102‘830 Kontrollpersonen (1:5), die nach Alter, Geschlecht, sozioökonomischem Status, Region und Kalenderjahr übereinstimmten, verglichen. 15.3% Personen mit vs. 11.0% ohne Autoimmunerkrankungen entwickelten innert 6.2 Jahren eine kardiovaskuläre Erkrankung. Die Inzidenzrate von Herz-Kreislauf-Erkrankungen betrug 23.3 Ereignisse pro 1000 Patientenjahre (Autoimmunerkrankung) vs. 15.0 (Kontrollpersonen). Das erhöhte Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei bekannter Autoimmunerkrankung nahm mit mehreren Autoimmunkrankheiten und mit jüngerem Alter (<45 Jahre: HR 2.33; 55-64 Jahre: 1.76; ≥75 Jahre 1.30) zu. Unter den Autoimmunerkrankungen hatten systemische Sklerose (HR 3.59), Addison-Krankheit (2.83), systemischer Lupus erythematodes (2.82) und Typ-1-Diabetes (2.36) das höchste kardiovaskuläre Gesamtrisiko.

Diese epidemiologische Studie belegt das bekannte erhöhte kardiovaskuläre Risiko insbesondere bei jüngeren Patienten mit Autoimmunerkrankungen und rechtfertigt gezielte kardiovaskuläre Präventionsmassnahmen.

Zur Behandlung der Symptome der adhäsiven Capsulitis (AC) wird die Kortikosteroidinjektion

in der Regel unter Ultraschallkontrolle über den posterioren glenohumeralen Recessus (PGHR) durchgeführt. In einer prospektiven randomisiert kontrollierten Studie wurde eine Steroidinjektion (3.5 mg Dexamethason und 20 mg Triamcinolon Acetonid) in den posterioren glenohumeralen Recessus mit einer Infiltration des coracohumeralen Ligamentes (CHL) resp. in die inferiore glenohumerale Gelenkskapsel (IGHC) verglichen. Dabei wurden 120 Patienten mit AC in die CHL + IGHC-Gruppe (n = 60) oder die PGHR-Gruppe (n = 60) randomisiert. Alle Patienten erhielten 3 Injektionen im Abstand von 2 Wochen. Bei zufriedenstellender Besserung nach einer Injektion wurden keine weiteren Injektionen verabreicht. Die therapeutische Wirkung wurde 2 und 4 Monate nach der ersten Injektion gemessen (Analogskala VAS, passive Beweglichkeit ROM). Die VAS-Werte und die ROM-Werte für Abduktion, Außen- und Innenrotation verbesserten sich bei der Nachuntersuchung in beiden Gruppen (P < 0,05) die Verbesserung war jedoch grösser auch nach 4 Monaten bei Patienten, bei welchen das CHL und IGHC infiltriert wurden.

Kommentar
Diese Studie belegt die Erfahrung aus der Praxis. Es wurde bereits in diversen Studien berichtet, dass Pathologien wie Entzündungen und Ödeme am häufigsten im coracohumeralen Ligament (CHL) und in den vorderen und unteren Gelenkkapseln zu beobachten sind. Es macht deshalb Sinn, das CHL resp. die antero-inferiore Kapsel mit Steroiden zu infiltrieren. In der Praxis hat sich eine posteriore glenohumerale Infiltration mit Triamject und viel Volumen 0.9% NaCL (10ml+) bewährt; bei Therapieresistenz erfolgt dann in der Regel 2-4 Wochen nach der ersten Infiltration eine sonographisch gesteuerte anteriore Infiltration des CHL und durch das Rotatorenmanschetten-Intervall des subscapularen Recessus und der anterior-inferioren glenohumeralen Gelenkskapsel.

Diese Studie ist eine Posthoc-Analyse der ORAL Surveillance Study: Letztere ist eine grosse Sicherheitsstudie bei RA-Patienten über 50 Jahre mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor im Vergleich des Januskinase – Inhibitors Tofacitinib (TOF) versus TNF-Blocker (TNFi). Diese Originalstudie untersuchte das relative Risiko von schwereren kardiovaskulären Ereignissen und Malignitäten. Dabei zeigte sich ein erhöhtes Risiko für schwerere kardiovaskuläre Ereignisse, aber auch für Neoplasmen und Infekte unter TOF versus TNFi.

Um die Risikolage schwererer kardiovaskulärer Ereignisse näher zu beschreiben, untersuchte nun die vorliegende Studie posthoc das Risiko von entsprechenden Ereignissen bei Patienten mit und ohne Vorgeschichte einer atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung.

Das Risiko für vaskuläre Erkrankungen, Myokardinfarkt und plötzlicher Herztod, zeigte sich bei Patienten mit einer positiven Anamnese betreffend atherosklerotische Erkrankungen etwa doppelt hoch unter TOF gegenüber TNFi (sowohl bei 2 x 5 mg wie auch 2 x 10 mg pro Tag). Im Unterschied dazu zeigte sich das Risiko bei Patienten ohne entsprechende Vorgeschichte in der Dosierung von TOF 2 x 5 mg praktisch gleich wie unter TNFi (2,4% versus 2,3%). Unter 2 x 10 mg war das Risiko etwas höher mit 2,8%.

Fazit
Die originale ORAL Surveillance Study zur Risikoevaluation der Behandlung im Vergleich von TOF versus TNFi zeigte ein erhöhtes Risiko für schwerere kardiovaskuläre Ereignisse unter TOF versus TNFi (daneben auch für Malignitäten und Infektionen). Die jetzt vorliegenden Daten einer Posthoc-Analyse zeigen, dass das Risiko von schwereren kardiovaskulären Ereignissen unter TOF deutlich tiefer ist bei RA Patienten ohne atherosklerotische kardiovaskuläre Vorerkrankung, insgesamt etwa gleich wie unter der Behandlung mit TNFi. Dieser Befund relativiert das Risiko von kardiovaskulären Ereignissen in dieser Patientengruppe. Die Dosierung von 2 x 10 mg ist in der Schweiz nicht zugelassen (vermehrte Nebenwirkungen, unter anderem auch wie hier gezeigt für kardiovaskuläre Ereignisse).

Für die Praxis heisst dies, dass das CV-Risiko bei RA-Patienten vor Beginn einer Therapie mit TOF geprüft werden sollte. Ob dies für andere JAK-Hemmer ebenso der Fall ist, ist unklar, zumal es keine entsprechenden Studien gibt. Um die exakten Risiken in verschiedenen Populationen von RA-Patienten unter bestimmten Therapien genauer einzuschätzen, sind grössere Datenmengen notwendig, insbesondere aus dem Alltag; deshalb warten wir mit Spannung auf Untersuchungen aus Registerdaten.