Studien

Während bei der rheumatoiden Arthritis die Möglichkeit einer Remission ohne Basismedikamente (DMARDs) zunehmend untersucht wird, ist für die Psoriasisarthritis wenig über die Häufigkeit und Dauer einer DMARD-freien Remission bekannt. Ziel dieser Studie war es, die Prävalenz, Dauer und Prädiktoren einer anhaltenden Remission ohne DMARDs bei PsA-Patienten zu analysieren.

Die Studie nutzte Daten aus dem nordamerikanischen CorEvitas PsA/SpA-Register aus den Jahren 2013 bis 2021. Eingeschlossen wurden erwachsene Patienten mit PsA und mindestens sechs Monaten Follow-up, die eine dokumentierte Phase ohne DMARDs aufwiesen. DMARD-freie Remission wurde definiert als mindestens sechs Monate ohne Einsatz von bDMARDs, tsDMARDs oder csDMARDs bei gleichzeitig niedriger Krankheitsaktivität (z. B. CDAI ≤2,8 oder PASDAS <1,9).

Von 3.799 Patienten erfüllten nur 170 (4,5 %) die Kriterien für eine DMARD-freie Remission. Das mittlere Alter lag bei 54 Jahren, 55 % waren weiblich, und die mittlere Krankheitsdauer betrug sechs Jahre. Die mediane Dauer der Remission betrug 14 Monate. Nach 12 Monaten waren noch etwa 68 % der Patienten in Remission, nach 24 Monaten rund 49 %. Zu den häufigsten Gründen für die Wiederaufnahme einer DMARD-Therapie gehörten zunehmende Krankheitsaktivität, Schmerzen und Hautbeteiligung.
Patienten mit kürzerer Krankheitsdauer, niedriger Ausgangsaktivität (CDAI), geringer Gelenkbeteiligung und begrenzter Hautmanifestation hatten eine höhere Wahrscheinlichkeit für eine stabile Remission ohne DMARDs.

Kommentar
Insgesamt zeigt die Studie, dass DMARD-freie Remission bei Psoriasisarthritis selten ist, aber bei bestimmten Patientengruppen über längere Zeit aufrechterhalten werden kann. Ich persönlich versuche bei Patienten mit PsA, wenn diese unter Therapie in Remission ist, die Basismedikamente zu reduzieren und zu pausieren. Ich habe immer wieder Patienten, und gefühlsmässig in mehr als 5 % wie in dieser Studie, die ohne Basistherapie lange in Remission oder mit minimaler Krankheitsaktivität über längere Zeit stabil bleiben.

Diese placebokontrollierte, randomisierte Studie belegt, dass die 180-tägige Supplementierung mit dem standardisierten Boswellia serrata-Extrakt SN13108F (Aflapin®) bei Patienten mit mässiger Kniearthrose (KL-Grad II–III) signifikante klinische und strukturelle Verbesserungen bewirkt. Neben der deutlichen Schmerzreduktion und Verbesserung der Gelenkfunktion zeigten MRT-Analysen eine Zunahme von Knorpelvolumen, -dicke und Gelenkspaltweite. Gleichzeitig kam es zu einer signifikanten Reduktion inflammatorischer und degenerativer Biomarker wie hsCRP, MMP-3, Fibulin-3 und CTX-II. Die Behandlung war gut verträglich und wies keine relevanten Nebenwirkungen auf. Die Ergebnisse sprechen für eine therapeutische Wirksamkeit von SN13108F in der symptomatischen und möglicherweise strukturerhaltenden Behandlung der Kniearthrose.

Kommentar
NSAR stellen derzeit die Hauptstütze der symptomatischen Therapie der Kniearthrose dar, sind aber bei Langzeitanwendung mit erheblichen Nebenwirkungen assoziiert.

Diese 180-tägige, placebokontrollierte Studie demonstriert überzeugend, dass der auf AKBA standardisierte Boswellia serrata-Extrakt SN13108F (Aflapin®) sowohl klinisch als auch strukturell wirksam und gut verträglich ist. Er führte zu einer signifikanten Reduktion von Schmerzen, Steifigkeit und Entzündungsmarkern sowie zu einer Verbesserung von Mobilität und Knorpelarchitektur bei Patienten mit milder bis moderater Kniearthrose. Aufgrund des positiven Sicherheitsprofils und der vielversprechenden Resultate ist eine multizentrische Folgestudie mit grösserer Probandenzahl und detaillierterer Analyse der Knorpelmatrix sinnvoll.

In einer Phase-2-Studie wurden 135 Patienten mit aktiver Psoriasis-Arthritis (PsA) entweder mit Izokibep, einem kleinen Proteintherapeutikum zur Hemmung von Interleukin-17A (Izokibep 40 mg n=44, Izokibep 80 mg n=47) oder mit Placebo (n=44) behandelt. Bei Woche 16 wechselten die mit Placebo behandelten Patienten zu Izokibep 80 mg. Die ACR50-Ansprechraten waren für Izokibep 80 mg im Vergleich zu Placebo in Woche 16 (52 % vs. 13 %; p=0.0006) und in Woche 12 (50 % vs. 6 %; p<0.0001); etwas niedrigere Raten wurden für Izokibep 40 mg beobachtet (48 % bzw. 43 % in Woche 16 bzw. 12). Zusätzliche Analysen von Arthritis, Psoriasis, Enthesitis, Daktylitis und Lebensqualität unterstützten die Wirksamkeit von Izokibep in beiden Dosen. Die Ansprechraten stiegen im Allgemeinen bis Woche 46 mit Izokibep 80 mg weiter an. Die Raten behandlungsbedingter unerwünschter Ereignisse waren in allen Behandlungsgruppen ähnlich, mit Ausnahme von Hautreaktionen an der Injektionsstelle.

Izokibep hat das Potential, bald unser medikamentöses Therapiespektrum für PsA zu erweitern. Die Autoren heben das kleine Molekulargewicht (18.6 kDa vs. ~150 kDa bei den bisherigen IL17-Hemmern) hervor, welches besser ins entzündete Gewebe vordringen könnte, und betonen das ungewohnt gute Ansprechen beim ACR50, weshalb auch Vergleichsstudien mit anderen IL17-Hemmern erwartet werden können.

TNF-Hemmer (TNFi) bilden noch weitgehend den Standard in der Behandlung der axialen Spondyloarthritis (axSpA), doch etwa 40% der Patienten sprechen ungenügend an. Die vorliegende Studie untersuchte die Wirksamkeit eines Wechsels vom initialen TNFi zu Upadacitinib im Vergleich zu einem Wechsel auf einen anderen TNFi beziehungsweise einen Interleukin-17-Inhibitor. Die Daten stammen aus dem Adelphi-Programm, diese beruhen auf «Real World» Daten aus mehreren Europäischen Ländern sowie den USA.

Von den 557 Patienten wechselten 108 von TNFi auf Upadacitinib, 271 auf einen anderen TNFi und 178 auf einen IL-17-Inhibitor. In den Ergebnisdaten, wie sie von den Ärzten übermittelt wurden, fand sich für die Upadacitinib-Gruppe ein höherer Anteil der Patienten, welche ≥ 2 Punkte und ≥ 33% Verminderung der Schmerzen berichteten als jene mit Wechsel auf einen IL-17i (98 vs 86%) oder einen TNFi (100% vs 80%). Eine Abnahme der Schmerzen von ≥ 50% wurde ebenfalls in einem grösseren Anteil der Upadacitinib-Patienten gefunden im Vergleich mit den anderen Medikamenten. Zudem zeigten mehr Patienten in der Upadacitinib-Gruppe keinen Gelenksbefall im Vergleich mit den anderen Patienten.

Die mittlere Vorbehandlungszeit mit einem TNFi betrug ca. drei Jahre, die Zahl der betroffenen Gelenke zum Zeitpunkt des Medikamentenwechsels war in der Upadacitinib-Gruppe am höchsten (4,3 vs. 2,2 unter TNFi und 1,7 unter IL-17i). Die Beobachtungszeit nach Medikamentenwechsel betrug für Upadacitinib ein Jahr, für TNFi 3,7 und für IL-17i 2,2 Jahre.

Fazit
In dieser multinationalen «Real World» Studie erwies sich Upadacitinib nach initialer Behandlung mit einem TNFi gegenüber dem Wechsel auf einen anderen TNFi oder einen IL-17i in Bezug auf Schmerzen und involvierte Gelenke überlegen. Die Resultate dieser Studie legen nahe, dass der Einsatz von Upadicitinib bei axSpA nach ungenügendem Ansprechen auf einen TNFi eine gute Option darstellt.

Hauptgründe für den Medikamentenwechsel stellten erhöhte Krankheitsaktivität bzw. sekundärer Verlust der Wirksamkeit dar.

Wie bei vielen Autoimmunerkrankungen in der Rheumatologie sind wir dankbar, über mehrere Therapieoptionen für einzelne Erkrankungen zu verfügen. In diesem Sinne scheint Upadacitinib für die Behandlung der axialen Spondyloarthritis besonders günstig zu sein.