Studien

466 Patienten (Alter 64; 46 % Frauen) mit symptomatischer Kniegelenksarthrose erhielten entweder eine kompartimentspezifische Knieorthese (Brace) zusätzlich zur Adhärenzintervention mit Beratung, schriftlichen Informationen und Bewegungsanweisung (AIE+B) oder nur Beratung, schriftliche Informationen und Bewegungsanweisung (AIE). AIE wurde in einer persönlichen Beratung von einem ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt. Personen der AIE+B-Gruppe erhielten zudem eine patellofemorale respektive tibiofemorale Entlastungs- oder neutral stabilisierende Knie-Schiene sowie eine zweiwöchige Nachsorgeberatung und gezielte Textnachrichten als Erinnerung ans Tragen der Schiene. 401 (86 %), 394 (85 %) und 370 (79 %) Patienten wurden nach drei, sechs und zwölf Monaten nachuntersucht. Nach sechs Monaten wurde eine grössere Verbesserung des Knee Osteoarthritis Outcomes Score (KOOS)-5 (0-100) in der AIE+B-Gruppe als in der AIE-Gruppe beobachtet (bereinigte mittlere Differenz 3.39; Effektgrösse 0.24). Sekundäre Ergebnisse zeigten die Vorteile von AIE+B gegenüber AIE, die im Laufe der Zeit abnahmen. Die grössten beobachteten Effekte betrafen die Schmerzlinderung (KOOS-Schmerz: mittlerer Unterschied nach sechs Monaten 6.13; Effektgrösse 0.39). Die unerwünschten Ereignisse waren geringfügig und erwartet.

Nach vielen Jahren der Forcierung der aktiven Massnahmen in der Physiotherapie scheint die Zeit reif geworden zu sein, dass auch den passiven Massnahmen wieder Achtung geschenkt wird. Diese Studie belegt, dass die angepasste Knieorthese nicht ausgedient hat. Wir sollten vermehrt auf die Patienten hören, welche selber stützende Bandagen kaufen, weil sie besser gehen können und weniger Schmerzen haben. Eine fachkundige Beratung dürfte günstig sein. Das studienbasierte Wissen in der Physiotherapie ist nach wie vor prekär, aber mit der Akademisierung der Physiotherapie bessert sich der Wissensstand nicht nur für aktive sondern auch für passive Therapieansätze.

Diese randomisierte Phase-2a-Studie untersuchte bei Patienten mit aktiver Psoriasisarthritis (PsA) und unzureichendem Ansprechen auf TNF-Inhibitoren die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus Guselkumab (IL-23-Inhibitor) und Golimumab (TNF-Inhibitor) im Vergleich zu Guselkumab-Monotherapie. Insgesamt wurden 91 Patienten randomisiert (2:1) und bis Woche 24 behandelt. Der primäre Endpunkt war das Erreichen einer Minimal Disease Activity (MDA) nach 24 Wochen.
In der Gesamtpopulation zeigte sich kein signifikanter Vorteil der Kombination gegenüber der Monotherapie mit Guselkumab beim primären Endpunkt. Sekundäre Analysen deuteten jedoch darauf hin, dass Patienten mit höherer systemischer Entzündungsaktivität (erhöhtem CRP) stärker von der Kombination profitieren könnten. Verbesserungen der körperlichen Funktion und Lebensqualität (HAQ-DI, SF-36) traten unter Kombination teilweise früher auf. Hautmanifestationen, Enthesitis und Dactylitis verbesserten sich in beiden Gruppen ähnlich.
Das Sicherheitsprofil entsprach den bekannten Effekten der eingesetzten Biologika; unerwünschte Ereignisse traten bei etwa 66 % unter Kombination und 56 % unter Monotherapie auf, ohne neue Sicherheitssignale.

Kommentar
Dies ist meiner Kenntnis nach die erste kontrollierte Studie, die eine Kombination von Biologika mit verschiedenen Wirkprinzipien bei Psoriasisarthritis untersuchte. Leider ist das Resultat dieser Proof-of Concept Studie enttäuschend. Eine wichtige Aussage ist aber trotzdem möglich, nämlich dass die Kombinationstherapie nicht mehr Nebenwirkungen zeigte als die Monotherapien. In Zukunft werden sicher weitere Kombinationstherapiestudien folgen bei schwerer therapierefraktärer Psoriasisarthritis und evtl. auch anderen Arthritisformen. Es gibt bereits Fallserien mit zum Teil positiven Berichten zur Kombination verschiedener Biologika oder auch Biologika mit Januskinase-Hemmern (JAKi).

In einer monozentrischen Querschnittsstudie mit 72 Betroffenen wurde untersucht, ob der Lungenultraschall als Screeningverfahren geeignet ist, um diese Manifestationen frühzeitig zu erkennen. Mittels eines standardisierten 14-Felder-Protokolls wurde die Anzahl der B-Linien im Total Thoracic Ultrasound Score (TTUS) erfasst und mit echokardiographischen Parametern, Lungenfunktion sowie HRCT-Befunden verglichen. Der TTUS korrelierte signifikant mit dem Vorliegen von ILD und PAH sowie mit etablierten Schweregradmarkern wie pulmonal-arteriellem Druck, HRCT-Score und Goh-Score; gleichzeitig zeigte sich eine inverse Beziehung zu DLCO und zur Leistungsfähigkeit im 6-Minuten-Gehtest. Diagnostisch erwies sich der Lungenultraschall insbesondere durch einen hohen negativen prädiktiven Wert als relevant: Weniger als fünf bis sechs B-Linien schlossen ILD bzw. PAH praktisch aus, während mehr als 15 B-Linien mit hoher Sensitivität und Spezifität auf eine ILD hinwiesen.

Kommentar
Die pulmonale Beteiligung – insbesondere interstitielle Lungenerkrankung und pulmonal-arterielle Hypertonie – ist die wichtigste prognostische Komplikation der systemischen Sklerose und verantwortlich für etwa ein Drittel der Todesfälle. HRCT ist der Goldstandard zur Diagnostik der ILD. In der Vergangenheit haben bereits mehrere Studien eine gute Übereinstimmung zwischen Ultraschallbefunden, insbesondere der Anzahl von B-Linien, und CT-nachgewiesener Lungenfibrose gezeigt. In der vorliegenden Studie mit 72 Patienten korrelierte der Total Thoracic Ultrasound Score signifikant mit etablierten Markern pulmonaler Beteiligung wie HRCT-Score, pulmonal-arteriellem Druck und DLCO. Möglicherweise interessant für die Zukunft ist der Lungenultraschall (LUS) vor allem wegen der hohen Sensitivität von nahezu 100% bei weniger als fünf B-Linien. Dies würde eine Reduktion der Strahlenbelastung für Verlaufsuntersuchungen bei Patienten ohne Lungenbefall resp. die Erweiterung des ILD-Verlaufsscreening mittels LUS und so Steigerung der negativen likelyhood- ratio (LR-) ermöglichen.

Voraussetzung für eine breite klinische Implementierung ist jedoch die Entwicklung standardisierter Untersuchungsprotokolle sowie die Bestätigung der Ergebnisse in großen prospektiven multizentrischen Studien.

Die Studie geht der Frage nach, ob eine Kombination aus Ixekizumab (Entzündungshemmer) und Tirzepatid (Gewichtsreduktions-/Stoffwechselmedikament) besser wirkt als Ixekizumab allein bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis (PsA) und Übergewicht oder Adipositas.

Phase-3b, randomisierte Studie über 52 Wochen mit 271 Teilnehmenden, Vergleich zwischen Kombination Ixekizumab + Tirzepatid versus Ixekizumab allein. Der primäre Endpunkt der Studie war die gleichzeitig deutliche Verbesserung der Arthritis (ACR50) und ≥10 % Gewichtsverlust nach 36 Wochen.

Der primäre Endpunkt wurde für die Kombi in 31,7 %, für die Monotherapie in 0,8 % erreicht; eine bessere Krankheitskontrolle (ACR50) in 33,5 % vs. 20,4 %. Zudem schnitt die Kombi besser ab betreffend schnellere Wirkung (ab Woche 4 sichtbar), bessere Hautsymptome (Psoriasis), Erreichen einer minimalen Krankheitsaktivität sowie bessere Lebensqualität und weniger Fatigue.

Die Nebenwirkungen entsprachen den bekannten Profilen beider Medikamente ohne neue Sicherheitsprobleme.

Fazit
Diese randomisierte klinische Studie zeigt, dass eine Kombination aus entzündungshemmender Therapie + Gewichtsreduktion bei Psoriasis-Arthritis mit Übergewicht deutlich wirksamer ist als Entzündungshemmung allein.

Dies beweist, dass bei entzündlicher Aktivität der PsA nebst Raucherstatus und Paradentose das Gewicht in der Therapie mitberücksichtigt werden muss.