Studien

Systematische Review betreffend Serokonversion nach SARS-CoV-2-Impfung bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen und Einfluss verschiedener Medikamente.

Die Serokonversion nach zwei Dosen einer mRNA-Impfung war deutlich besser als nach einer Dosis. Im Allgemeinen zeigte sich die Serokonversion bei Autoimmunerkrankten etwas tiefer als bei gesunden Kontrollen. Eine gute Serokonversion von über 90% zeigte sich unter Behandlung mit TNF-Inhibitoren, Anti-IL-17 (Secukinumab) Anti-IL-6 (Tocilizumab) und Anti-IL-12/23 (Ustekinumab); weniger gut war die Serokonversion (<70%) unter Behandlung mit Anti-CD-20 (Rituximab) oder T-Zell-Hemmern (Abatacept). Eine Serokonversionsrate von 70–90% zeigte sich unter Steroiden, Hydroxychloroquin, JAK-Inhibitoren, Mycophenolat, Mofetil und Leflunomid. Gegenüber einer Monotherapie mit TNF-Hemmern erwies sich eine Kombination mit Methrotrexat und andern cs-DMARDs als weniger günstig.

Fazit:
Autoimmunerkrankungen sind teilweise mit einer abgeschwächten Impfantwort gegen SARS-CoV-2 assoziiert. Ebenso ist die Impfantwort geschwächt unter gewissen Biologika (Anti-CD20, Anti-CTLA-4). Verlaufsstudien nach Impfung werden zeigen, in welchen Situationen und nach welcher Zeit eine Auffrischimpfung notwendig sein wird.

Langzeitstudien über die effektive Auswirkung der Impfung (Krankheitsinzidenz, Schwere der Erkrankung) werden notwendig sein, um die Problematik der Impfung bei Autoimmunerkrankten besser zu beleuchten. Dies erscheint wichtig, zumal Antikörper-Titer (Serokonversion) nicht alleinbestimmend und deshalb nicht absolut zuverlässig sind, um eine Impfantwort zu beurteilen; auch zelluläre Komponenten spielen hier eine Rolle.

Weil Hydroxychloroquin (HCQ) das QT-Intervall verlängern kann – mit dem Risiko von Torsades de pointes und möglicher ventrikulärer Arrhythmie –, wurden 8852 US-Veteranen mit neu diagnostizierter Rheumatoider Arthritis (RA) zwischen 2001 und 2017 untersucht. Die Hälfte (4426) der durchschnittlich 64-jährigen Patienten (86% Männer) erhielt HCQ, die andere ein anderes DMARD. Innert 12 Monaten traten 3 long-QT-Syndrome (2 bei HCQ) und 56 Arrhythmie-assoziierte Hospitalisationen (30 bei HCQ) auf. Die generelle Mortalität betraf 144 HCQ- und 136 andere Patienten.

Diese retrospektive aber wie eine RCT aufgebaute Studie ergibt keine Hinweise, dass wir mit der Verordnung von HCQ zum kardiovaskulären Risiko beitragen (eine andere Studie bei SLE ergab für HCQ sogar eine Kardioprotektion). Diese Aussage wird eingeschränkt durch die Geschlechts- und Altersverteilung sowie die Grunderkrankung, da wir häufiger Frauen als Männer und mehr SLE- als RA-Patienten sowie jüngere Jahrgänge mit HCQ behandeln; auch der Zeitraum von nur 12 Monaten ist kurz für eine abschliessende Beurteilung. Dennoch und trotz Daten bei Covid-Patienten müssen wir bei der HCQ-Verordnung keine Bedenken haben.

In einer Analyse der Daten aus dem deutschen RABBIT Register wurde ein Vergleich der Ereignis- und Inzidenzraten von Herpes zoster (HZ) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis unter Behandlung mit konventionellen synthetischen (cs), zielgerichteten synthetischen (ts) oder biologischen (b) krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) durchgeführt.

Die Patienten wurden von 2007 bis 2020 prospektiv in die Studie aufgenommen. Die gemeldeten HZ-Ereignisse wurden laufenden Behandlungen oder solchen, die innerhalb eines Monats vor dem HZ-Ereignis beendet wurden, zugeordnet. Expositionsbereinigte Ereignisraten (EAERs) von HZ wurden pro 1000 Patientenjahre (py) berechnet und bereinigte (hazard ratio’s)) HRs mit 95%-KIs berechnet. Umgekehrte Wahrscheinlichkeitsgewichte (IPW) wurden verwendet, um eine Beeinflussung durch die Indikation auszuschliessen.
Es wurden die Daten von 13 991 Patienten (62 958 Jahre) analysiert, wobei 559 HZ-Ereignisse bei 533 Patienten gemeldet wurden. Bereinigt um Alter, Geschlecht und Glukokortikoide und gewichtet mit dem IPW wiesen tsDMARDs (HR 3,66, 95 % KI 2,38 bis 5,63), monoklonale Anti-TNF-Antikörper (HR 1,63, 95 % KI 1,17 bis 2,28) und B-Zell-gerichtete Therapien (HR 1,57, 95 % KI 1,03 bis 2,40) ein signifikant höheres Risiko auf als csDMARDs. Die Studie belegt ein 3,6-fach erhöhtes Risiko für HZ unter tsDMARDs und ein erhöhtes Risiko für HZ unter bDMARDs im Vergleich zu csDMARDs.

Fazit:
Die Stärke der Studie ist das grosse prospektive Register, das alle verfügbaren DMARD-Therapien bei RA umfasst und einen direkten Risikovergleich verschiedener Behandlungen innerhalb einer Kohorte ermöglicht. Bei Patienten mit einer HZ-Anamnese sind sicher JAK-Inhibitoren mit 3.6 – fach erhöhten Risiko mit Vorsicht einzusetzen.
Alter und Glukokortikoide wurden bereits früher als Risikofaktoren für HZ beschrieben und wurden in dieser Studie bestätigt. Die klare Dosisabhängigkeit mit einem 3,5-fach höheren Risiko bei Dosen über 10 mg sollte hier hervorgehoben werden. Im Hinblick auf eine Risikobewertung bezüglich Impfung legt dies nahe, dass insbesondere bei älteren Patienten mit höheren Glukokortikoiddosen und Patienten, für die eine tsDMARD-Therapie geplant ist, eine Impfung in Betracht gezogen werden sollte.

In dieser randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie wurde der Effekt von Methotrexat bei Patienten mit erosiver Fingerpolyarthrose untersucht. Je 32 Patienten erhielten entweder 10 mg Methotrexat wöchentlich p.o. oder Placebo. Im primären Studienendpunkt, VAS-Reduktion nach 3 Monaten, zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Ebenfalls kein Unterschied zeigte sich in den sekundären Endpunkten (VAS und Handfunktion nach 12 Monaten). Auch strukturell mittels konventionellem Röntgen und MRI zeigte sich kein Unterschied nach 12 Monaten.
Zusammenfassend zeigte sich in dieser Studie bei Patienten mit erosiver Fingerpolyarthrose kein Unterschied betreffend Schmerzreduktion, Funktion und Struktur unter einer Behandlung mit 10 mg Methotrexat versus Placebo nach 3, resp.12 Monaten.

Fazit:
Mein Hauptkritikpunkt an dieser Studie ist die sehr tiefe Methotrexat-Dosis von nur 10 mg p.o. wöchentlich. Persönlich habe ich bei Patienten mit schwerer, erosiver Fingerpolyarthrose mit entzündlichem Schmerzcharakter bei einzelnen Patienten gute Erfahrungen mit einer Behandlung mit Methotrexat, allerdings in einer höheren Dosierung und parenteral verabreicht, gemacht.