Studien

Es gibt gute Daten, dass eine Parodontitis via bakterielle Besiedelung mit Porphyromanas gingivalis zur Bildung von Anti-Citrullin-Protein-Antikörpern (ACPA) beitragen kann und damit eine Rolle in der Pathogenese der RA zu haben scheint. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die Behandlung von Parodontitis die Symptome der RA verbessern kann.

In dieser explorativen, randomisierten Studie wurden 22 RA-Patienten mit moderater bis schwerer Parodontitis einer vollständigen Mundhygiene (Debridement) unterzogen. Die parodontalen und rheumatologischen Parameter, einschließlich der Messung der Anti-CCP2 IgG-Spiegel, wurden zu den Zeitpunkten zu Beginn der Parodontalbehandlung (V1), nach 2 Monaten (V2) und 6 Monaten (V3) durchgeführt. Der primäre Endpunkt war die Veränderung des DAS28 (Disease Activity Score für 28 Gelenke) zwischen V1 und V2. Sekundäre Endpunkte waren Veränderungen anderer rheumatologischer oder parodontaler klinischer Parameter (V2 oder V3-V1).

Die RA-Krankheitsaktivität war bei Patienten mit schwerer Parodontitis zu Beginn signifikant höher als bei denen mit moderater Parodontitis. Nach der Parodontalbehandlung zeigten RA-Patienten mit schwerer, jedoch nicht mit moderater Parodontitis, eine signifikante Verbesserung im DAS28 und eine signifikante Reduktion der Anti-CCP2 IgG-Spiegel bei V3 (P = 0,032).

Kommentar
Die parodontalen Behandlungen sind lokal wirksam bei RA-Patienten und beeinflussen die RA-Krankheitsaktivität sowie die Anti-CCP2-Antikörperspiegel bei Patienten mit schwerer Parodontitis. Diese Studiendaten legen nahe, dass die Untersuchung der Mund- und Zahnhygiene in das Management von RA-Patienten eingeschlossen werden sollte. Ich empfehle deshalb allen RA Patienten eine regelmässige zahnärztliche Untersuchung und auch regelmässige Dentalhygiene.

Aus mehreren verknüpften schwedischen nationalen Registern wurden Patienten mit der Diagnose rheumatoide Arthritis (RA) nach 3 und 12 Monaten nachkontrolliert und bezüglich einer neu begonnenen medikamentösen Therapie verglichen: JAK-Inhibitoren (JAKi; n=1827), Tumornekrosefaktor-Inhibitoren (TNFi; n=6422), Interleukin-6-Inhibitor (n=887), Abatacept (n=1102) und Rituximab (n=1149). Die JAKi-Behandlung war im Vergleich zur TNFi-Behandlung nach 3 Monaten mit einer stärkeren Abnahme der Schmerzen verbunden (adjustierte mittlere zusätzliche Abnahme 4.0 mm), mit ähnlichen Trends im Vergleich zu Nicht-TNFi bDMARD. Im Vergleich zu TNFi erreichten nach 12 Monaten mehr Patienten unter JAKi geringe Schmerzen, insbesondere jene, die zuvor mit mindestens zwei bDMARD behandelt worden waren (adjustierter Veränderungskontrast 5.3 Prozentpunkte).

Abgesehen von unserer persönlichen Erfahrung mit RA-Patienten sind wir auf Daten für den Vergleich zwischen den neuen Basistherapien bei RA angewiesen. Im schwedischen Register (ohne Pharma-Sponsoring der Studie) zeigte sich ein besseres Ansprechen der Schmerzen auf JAKi vs. TNFi.

In dieser retrospektiven Studie haben die Kolleginnen und Kollegen aus Italien anhand einer multizentrischen Kohorte analysiert, welche minimale Zeit bezüglich Remission einer histologisch gesicherten Lupus Nephritis „notwendig“ ist, um vor einem Nierenfunktinosverlust zu schützen.  Die dauerhafte klinische Remission (sustained clinical remission – sCR) wurde definiert als eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) von > 60 ml/min/1.73m2, Proteinurie < 0.5g/24h und klinischer systemischer SLE Disease Acitivity Index von 0 für mindestens 1 Jahr.

Von 293 Lupus Nephritis Patienten zeigten 84.3% eine sCR für eine Dauer von 8.7  Jahren (range 5.4-13.1). Bei Patienten, welche niemals eine sCR erreichten, lag der Index für die Entwicklung eines Organschadens (Systemic Lupus International Collaborating Clinics Damage Index – SDI) signifikant höher. Insgesamt konnte eine Verschlechterung des SDI weitgehend dann vermieden werden, wenn eine sCR von mindestens 3 Jahren Dauer hatte erzielt werden können.

Dies korrelierte auch mit der Entwicklung einer eingeschränkten Nierenfunktion bei den am längsten beobachteten Patienten. Von 224 Patienten, welche über mehr als 10 Jahre beobachtet werden konnten, hatten insgesamt 22.3% eine Nierenfunktionseinschränkung entwickelt. Eine erhaltene Nierenfunktion nach 10, 20 und 25 Jahren wurde bei mindestens 3 jähriger sCR in 99%, 96% und 91% der Patienten erzielt, wohingegen diese Werte bei denjenigen ohne sCR bei 87%, 68% und 40% lagen.

Kommentar
Das Ziel einer dauerhaften, kompletten Remissionserreichung bei Patientinnen und Patienten mit Lupus Nephritis erscheint oft zu Beginn der Erkrankung schwer erreichbar und benötigt teilweise eine initial forcierte und dauerhafte Therapie mit viel Geduld auf allen Seiten.

Diese Studie zeigt, dass es sich lohnt bezüglich des Nierenfunktionsüberlebens, was letztlich ja auch die Gesamtmortalität (und Komorbiditätsentwicklung) stark bestimmt.

Anhand von prospektiven Registerdaten wurde das kardiovaskuläre Risiko bei Arthrose von Knien und Hüften untersucht. Über 290’000 Personen mit Knie- oder Hüftarthrose wurden verglichen mit 1,5 Mio. Kontrollen (angepasst nach Alter, Geschlecht und Bildung). Personen mit Knie- oder Hüftarthrose hatten ein 44% erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, während das entsprechende Risiko für Männer um 24% erhöht war.

Fazit
In dieser prospektiven gross angelegten Studie fand sich ein bedeutendes kardiovaskuläres Risiko bei Personen mit Arthrose von Knie oder Hüfte, insbesondere bei Frauen. Als Ursache dieses Zusammenhanges werden folgende Faktoren diskutiert: Auswirkungen von Gelenkschmerzen auf gesundheitsbezogene physikalische Aktivitäten, wobei bekannt ist, dass wenig physikalische Aktivität bzw. fehlende Aktivität ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko darstellt, einschliesslich Hypertonie, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus. Ob andere Faktoren kausal eine Rolle spielen, muss offengelassen werden, dabei könnten aber auch negative Effekte von Arthrosetherapien, wie die Langzeiteinnahme von NSAR, eine Rolle spielen.

Für die Klinik bedeutet dies, dass bei Behandlung von Arthrosen das kardiovaskuläre Risiko im Auge behalten werden soll, insbesondere bei der Verschreibung von medikamentösen Therapien.