Studien

In dieser interessanten Studie aus Frankreich wurde untersucht, ob Acetaminophen (Paracetamol) die Wirkung einer Immun-Checkpoint Therapie bei Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumorleiden beinflusst.

Die Grundlage dieser Studie ist die Feststellung, dass Paracetamol einen immunmodulatorischen Effekt hat und Zellen des Immunsystems, insbesondere die T-Zell abhängige Antikörper Antwort hemmen kann. Präklinische Studien haben gezeigt, dass Paracetamol die virale Clearance durch Verminderung der neutralisierenden Antikörperbildung hemmt. Es gibt auch klinische Daten, die belegen, dass die Impfantwort (z.B. auf Pneumokokkenimpfung) unter Paracetamol vermindert ist.

Die Hypothese dieser Studie war die Vermutung, dass Paracetamol die Wirkung einer Immuntherapie bei Tumorerkrankungen vermindern kann.

Es konnte in dieser Studie gezeigt werden, dass Tumorpatienten (verschiedene Malignomarten wie nicht-kleinzelliges Bronchuskarzinom, Melanom etc.)  unter Paracetamol einen schlechteren Outcome hatten. Neben diesem negativen klinischen Effekt, konnte dieser auch in einem präklinischen Tumormodel und in vitro an peripheren, mononukleären Zellen gezeigt werden.

Die Autoren schliessen aus diesen Ergebnissen, dass weitere Untersuchungen notwendig sind, um diesen negativen Effekt von Paracetamol bei Patienten mit malignen Tumoren und einer Immuncheckpoint Therapie zu belegen. Sie stellen auch die Frage, ob ein solcher Effekt auch bei auf anderen Analgetika vorhanden sein könnte.

1200 Patienten mit akuter CPP-Kristallarthritis und 3810 Kontrollpersonen der elektronischen Gesundheitsakte des Mass General Brigham wurden hinsichtlich MACE (Major adverse cardiovascular event: Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom, koronare Revaskularisation, Schlaganfall, Tod) miteinander verglichen. Die Inzidenzrate (IR) für MACE in den Jahren 0-2 betrug 91/1000 Personenjahre (p-y) (akute CPP-Kristallarthritis) vs. 59/1000 p-y (Kontrollen). In den Jahren 2-10 betrug die IR für MACE 58/1000 vs. 53/1000. Dies entsprach einem signifikant erhöhten Risiko für MACE in den Jahren 0–2 und einem nicht tödlichen CV-Ereignis sowohl in den Jahren 0–2 wie 2–10, nicht aber für Tod bei Status nach akuter CPP-Kristallarthritis. In der ambulanten Analyse war das Risiko eines nicht tödlichen CV-Ereignisses in den Jahren 2–10 signifikant erhöht, nicht jedoch in den Jahren 0–2.

Nach der Studie zum kardiovaskulären Risiko anlässlich eines Gichtanfalls (Weekly 39 vom 26.09.2002) erstaunt diese Arbeit bei CPPD nicht, sind die Entzündungsvorgänge doch wahrscheinlich vergleichbar mit ähnlichem Effekt auf die kardiovaskuläre Situation. Die Daten ermahnen uns, nach akuten Kristallarthritiden besonders vorsichtig zu sein, beispielsweise bei der Verschreibung von Medikamenten (wie NSAR) mit kardiovaskulären Auswirkungen.

Hintergrund
Im Rahmen einer retrospektiven Analyse wurde über einen Zeitraum von 2 Jahren untersucht, welche klinischen Zeichen, potenziellen Risikofaktoren und prognostischen Faktoren im Rahmen einer Pneumocystis jirovecii Pneumonie (PJP) bei Patienten mit entzündlichen-rheumatischen Erkrankungen zu eruieren sind.

Bei Auftreten von respiratorischen Symptomen der o.g. Patientengruppe wurde nach Nachweis einer PJP somit in die Gruppe PJP Ja / Nein eingeteilt. Von 173 Patienten wurden 46 mit PJP identifiziert.

Risikofaktoren für das Auftreten einer PJP waren die dosis-abhängige Gabe von Glucocorticoiden (GC), eine erst kurzzeitige Gabe einer immunsupprimierenden Therapie, der zusätzliche Einsatz von Cyclosporin und vorbestehende pulmonale Ko-Morbiditäten.

7/46 (15.2%) der PJP Patienten verstarben. Prognostisch ungünstig für diesen Verlauf der Erkrankung waren hierbei höhere Werte der LDH, das Auftreten von Dyspnoe und ein ARDS. Auch die Ausdehnung der radiologisch detektierbaren Ground Glass Veränderungen korrelierte mit einem schlechten Outcome.

Fazit für die Praxis
Das Risiko einer PJP bei erhöhter und langfristiger GC Gabe ist bekannt. Wichtig zusätzlich ist jedoch, insbesondere zu Beginn einer immunsupprimierenden Therapie an das dann nochmals erhöhte PJP Risiko zu denken – mutmasslich aufgrund der dann erhöhten GC Dosis und einer anderweitig forcierten Therapie. Auch bei einem vorgegebenen Dekrementenschema für GC wird von einigen Betroffenen die als initial wohltuende GC Gabe dann doch in erhöhter Dosierung bis zum Wirkeintritt der übrigen Basismedikation beibehalten oder selbstständig erhöht.

Somit sollte man zumindest zu Beginn einer neuen Therapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen an eine ggfs auch nur kurzzeitige PJP Prophylaxe denken.

Patienten mit systemischen rheumatischen Erkrankungen und insbesondere mit zusätzlichen Komorbiditäten haben ein erhöhtes Risiko für einen schweren Covid-19-Verlauf. Trotz voller Impfung kann dieses Risiko weiter bestehen. Die vorliegende retrospektive Analyse untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von zwei direkt wirkenden antiviralen Therapien.

29 Patienten wurden mit Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid®) und 2 mit Molnupilavir behandelt während den ersten fünf Tagen nach Diagnose von Covid-19. 29 Patienten waren voll geimpft (mindestens drei Dosen) gegen SARS-CoV-2 mittels mRNA-Vakzinen und unterstanden einer Therapie mit bDMARDs oder tsDMARDs.

Keiner der ambulant so behandelten Patienten benötigte eine Hospitalisation wegen Covid-19 nach der antiviralen Therapie. Innerhalb eines Monats erlitten zwei der Patienten eine Neuinfektion, die Sicherheit der Medikation erwies sich als sehr günstig.

Fazit:
Erste Fallserie von Hochrisikopatienten für schwere Erkrankung an Covid-19, welche in den ersten fünf Tagen nach Diagnose mit oralen antiviralen Mitteln behandelt wurden. Leider können die Resultate nur bedingt beurteilt werden, da keine Kontrollgruppe bestand. Paxlovid® ist in der Schweiz zur Prophylaxe von schweren Krankheitsverläufen von Covid-19 bei Hochrisikopatienten zugelassen. Die Erfahrung in dieser Situation ist noch beschränkt. Insbesondere gilt es auch, zahlreiche mögliche Interaktionen mit anderen Medikamenten bei Einsatz von Paxlovid® zu prüfen. Die Zukunft wird zeigen, bei welchen Patienten sich diese prophylaktische Behandlung als günstig erweist und wie wirksam diese Therapie ist. Dazu braucht es jedoch das Studium grösserer Populationen.