Studien

Retrospektive Schweizer Studie aus Basel. Analysiert wurde das Auftreten eines permanenten Visusverlustes (PVL) betreffend Risikofaktoren bei 282 Patienten mit Riesenzellarteriitis.

Einen permanenten Visusverlust erlitten 49 (17,4%) Patienten, davon 43 (87,8%) vor Beginn der Behandlung. Bei Auftreten eines PVL erfolgte die erste Konsultation 21 Tage nach Erstsymptomen. Sechs Patienten entwickelten einen PVL nach durchschnittlich 40 Tagen unter Therapie, wobei bei zwei die Glukokortikoide zu schnell reduziert worden waren.

Patienten mit PVL unterschieden sich von jenen ohne PVL durch ein höheres Alter, höhere Frequenz an Kauclaudicatio. Über die 15 Jahre der Patienten-Rekrutierung nahm die Inzidenz nicht ab.

Fazit
Ein permanenter Visusverlust ist bei Riesenzellarteriitis häufig. Assoziierte Faktoren waren hohes Alter, Kauclaudicatio sowie Ultraschallbefunde im Sinne einer Vaskulitis in allen temporalen Arteriensegmenten. Trotz vorausgehenden nicht-okulären Symptomen während bereits Wochen vor Auftreten des PVL fand bei den meisten Patienten keine Konsultation bei einem Rheumatologen statt.

Wichtig: Mögliche Symptome, welche eine Riesenzellarteriitis suggerieren, müssen ernst genommen werden und eine rasche effiziente Behandlung muss erfolgen.

Die Autoren untersuchten 856 Patienten mit einer Dekompression der thorakalen Wirbelsäule, wovon 530 eine thorakale Ossifikation des Ligamentum flavum (TOLF) aufwiesen und 326 ohne Verknöcherung waren. TOLF wurde eingeteilt in Grad 0 (Kontrolle); Grad 1 (Einsegment-TOLF); Grad 2 (Mehrsegment-TOLF) und Grad 3 (kombinierte thorakale Ossifikation des hinteren Längsbandes). Der BMI wurde als unabhängiger Risikofaktor für TOLF identifiziert. Der BMI in Grad 1 (26.1 vs. 24.5 kg/m², p=0.0001), Grad 2 (28.2, p<0.0001) und Grad 3 (29.1) war signifikant höher als in Grad 0.

Die Autoren sagen, die Studie unterstreiche die Notwendigkeit einer engmaschigen Nachsorge von asymptomatischen TOLF-Patienten mit hohem BMI, um die TOLF-Progression zeitnah zu erkennen und zu behandeln. Mein Kommentar geht dahin, dass die Verkalkung der Längsbänder eine unterschätzte Ursache von Rückenschmerzen sein könnte, an die v. a. bei übergewichtigen Patienten gedacht werden sollte.

In dieser Studie wurden longitudinale Veränderungen molekularer Strukturen von Patienten mit Riesenzellarteriitis (GCA) untersucht. Vergleichend wurde diese Transkriptomanalyse zusätzlich durchgeführt bei Takayasu (TAK) Patientinnen und Patienten, gematcht mit den jeweiligen gesunden «Kontrollen».

Hierbei wurden aus 739 unterschiedlich exprimierten Genen 15 Heraufregulationen und 36 Downregulationen detektiert. Bei letzteren Genen zeigte sich bei GCA Patienten charakeristischerweise eine Assoziation zu einer B Zell Aktivierung. Unter einer Therapie mit IL-6 Blockade in Kombination mit Prednisolon konnten charakeristische molekulare Profile besser normalisiert werden als unter alleiniger Prednisolontherapie.

Kommentar
Es ist hilfreich zu wissen, dass es gewisse Aktivitätsparameter im Rahmen von Grossgefässvaskulitiden gibt. Diese konnten hier auch im Verlauf unter einer üblichen GCA Therapie gezeigt werden. Man darf erwarten, dass Korrelationen zu Relapse und dauerhaftem Ansprechen zu weiteren charakteristischen Mustern führen, wenn auch heute noch nicht klar definierbar.

Diese Publikation des American College of Rheumatology behandelt die aktuellen Empfehlungen zu Impfungen bei Patienten mit rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen (RMD), im speziellen bei Patienten unter einer immunsuppressiven Medikation. Die Guidelines basieren, soweit möglich, auf evidenzbasierten Daten aus systematischen Literaturrecherchen. Empfehlungen zu COVID-19 Impfungen sind dabei nicht berücksichtigt.

Auf die Schweizer Verhältnisse angepasst gelten nach wie vor die Impfempfehlungen gemäss BAG:
https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/gesundheitsfoerderung-und-praevention/impfungen-prophylaxe/richtlinien-empfehlungen-impfungen-prophylaxe.html

In den ACR Guidelines fliessen jedoch zusätzlich neuere Erkenntnisse aus den letzten Jahren ein.

Die wichtigsten davon sind:

1. Eine Varizellenimpfung mit dem Totimpfstoff Shingrix® wird bei allen Patienten ab 18 Jahren mit RMD unter einer immunsuppressiven Therapie empfohlen.
2. HPV Impfung wird bei Frauen zwischen 26 und 45 Jahren mit RMD unter Immunsuppression, die noch nicht geimpft sind, empfohlen.
3. Bei Patienten mit RMD unter MTX wird eine 2-wöchige Pause nach der Influenzaimpfung (und evtl. COVID-19 Impfungen) empfohlen. Bei anderen Impfungen ist die Datenlage für eine Pause von MTX nach der Impfung ungenügend. Es wird deshalb keine Pause dieser Medikamente empfohlen.
4. Impfungen unter einer Glukokortikoiddosis von > 20 mg Prednisonäquivalent sollten nicht verabreicht werden. Es soll später, wenn die Dosis < 20 mg oder idealerweise < 10 mg beträgt, geimpft werden.
5. Unter Rituximab sollten Impfungen erst kurz vor der nächsten notwendigen Gabe (6-12 Monate je nach Erkrankung) gegeben werden, wobei nach der Impfung noch mindestens 2 Wochen gewartet werden sollte, bis Rituximab gegeben werden kann.
6. Gute Empfehlungen wurden auch zu Impfungen mit Lebendimpfstoffen (z.B. Gelbfieber, MMR, Typhus) erstellt. Es wird empfohlen, bei peroralen Immunsuppressiva wie MTX, Mycophenolat, Azathioprin etc., diese 4 Wochen vor der Impfung zu pausieren. Bei Januskinasehemmern nur 1 Woche. Bei s.c. oder i.v. Biologika sollte die Impfung nach 1 Dosisintervall durchgeführt werden. Alle Therapien können 4 Wochen nach Verabreichung des Lebendimpfstoffes wieder begonnen werden.