Studien

Diese randomisierte Vergleichsstudie untersuchte die Effektivität von Hydrodilatation (HD) im Vergleich zu intraartikulärer Kortikosteroidinjektion (ICI) bei Patienten mit Frozen Shoulder. Beide Therapieformen führten über einen Beobachtungszeitraum von acht Wochen zu signifikanten Verbesserungen hinsichtlich Schmerz, Funktion (SPADI) und passiver Beweglichkeit der Schulter. Dabei war kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen nachweisbar, weder bezüglich der Endpunkte noch hinsichtlich der Dynamik im Zeitverlauf. Die alleinige HD erwies sich somit als ebenso wirksam wie die Gabe von Kortikosteroiden. Angesichts der vergleichbaren Effekte beider Verfahren stellt die HD eine nicht-pharmakologische Behandlungsoption mit ähnlicher Kurzzeitwirkung dar wie die Kortikosteroidinjektion.

Kommentar
Diese randomisierte Vergleichsstudie untersuchte die Effektivität von Hydrodilatation (HD) im Vergleich zu intraartikulärer Kortikosteroidinjektion Die alleinige HD erwies sich als ebenso wirksam wie die Gabe von Kortikosteroiden. Angesichts der vergleichbaren Effekte beider Verfahren stellt die HD eine nicht-pharmakologische Behandlungsoption mit ähnlicher Kurzzeitwirkung dar wie die Kortikosteroidinjektion. In der klinischen Praxis verwende ich Steroide in Kombination mit Hydrodilatation, bis der entzündliche Nachtschmerz behandelt ist und wechsle dann zu Hydrodilatation solo falls notwendig.

Das VEXAS-Syndrom (Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic) ist eine neu beschriebene autoinflammatorische Erkrankung, für die bislang nur wenige Therapiestudien vorliegen. Die Behandlung des VEXAS-Syndroms ist herausfordernd aufgrund der komplexen Natur der Erkrankung und der geringen Evidenzlage für spezifische Therapien. Die Behandlungsstrategien lassen sich grob in drei Kategorien einteilen: Unterdrückung der systemischen Entzündung, Eliminierung der mutierten Stammzellen und Verbesserung der hämatologischen Funktionsstörung. Hochdosierte Glukokortikoide werden häufig als Erstlinientherapie eingesetzt und können rasch wirksam sein. Welche zusätzlichen 2.Linientherapeutika am wirksamsten sind, ist unklar. Ziel dieser Studie war es, die Wirksamkeit gezielter Therapien im Vergleich zu Prednisolon-Monotherapie in der bislang größten britischen VEXAS-Kohorte zu evaluieren.

In dieser retrospektiven Kohortenstudie wurden Daten von Patienten mit genetisch bestätigtem VEXAS-Syndrom aus sechs britischen Zentren (Zeitraum: Juli 2014 – Oktober 2024) analysiert. Erfasst wurden Laborwerte (CRP, Hämoglobin) und Glukokortikoiddosis zu definierten Zeitpunkten (Diagnose, Therapiebeginn, 3, 6 und 12 Monate). Primäre Endpunkte waren eine komplette Remission (CRP ≤10 mg/L und Prednisolon ≤10 mg/Tag) oder eine partielle Remission (≥50% Reduktion von CRP und Steroidbedarf). Therapieabbrüche und Nebenwirkungen wurden dokumentiert.71 Therapien bei 59 Patienten wurden analysiert (98 % Männer, mittleres Alter 71 Jahre, 46 % mit MDS). 46 % hatten ein myelodysplastisches Syndrom (MDS). Häufige Symptome waren Hautbeteiligung (85 %), Fieber (75 %), Arthritis (41 %), pulmonale Infiltrate (44 %). Verwendete Therapien waren Tocilizumab (n=19), Anakinra (n=13), Azacitidin (n=13), Baricitinib (n=11), Prednisolon allein (n=10). Azacitidin ist ein Hämatoonkologikum, welches die DANN-Methylatransferase hemmt und dadurch zytotoxisch wirkt und v.a. beim Myelodysplastischen Syndrom eingesetzt wird. Nach 6 Monaten zeigten unter fortgesetzter Therapie Azacitidin 91 % Ansprechen, 27 % komplette Remission, Tocilizumab 64 % Ansprechen, 36 % komplett, Anakinra 100 % Ansprechen (bei nur 3 verbliebenen Patienten), 33 % komplett und Baricitinib: 40 % Ansprechen, 0 % komplett. Die Abbruchrate unter Anakinra war hoch (62 %), v. a. wegen schwerer Hautreaktionen. Azacitidin war signifikant wirksamer als andere Therapien (RR 2,47; p = 0,018). 39 % aller Behandlungen wurden im Verlauf abgebrochen, häufig wegen schwerer Nebenwirkungen oder Tod. Infektionen traten besonders unter Azacitidin (62 %) und Tocilizumab (47 %) auf.

Kommentar
Azacitidin und Tocilizumab waren in dieser UK-Kohorte am wirksamsten, wobei Azacitidin vor allem bei den VEXAS-Patienten mit vorhandenem Myelodysplastischen Syndrom gegeben wurde. Die Therapieauswahl sollte individuell erfolgen unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und Verträglichkeit. Zukünftige prospektive Studien sind notwendig, um optimale Behandlungsstrategien und standardisierte Protokolle zu entwickeln. In diesen Studien sollte der Phänotyp der VEXAS-Patienten mitberücksichtigt werden. Wahrscheinlich ist die Therapiewahl auch davon abhängig, ob eine hämatologische Neoplasie, am häufigsten ein MDS, vorliegt.

20 Patienten (46 Jahre, 75 % Frauen, Krankheitsdauer 18 Monate [6-59]), mit Hochrisiko-diffuser systemischer Sklerose (SSc) (Rodnan Skin Score [mRSS]) 34 [8-46], 90 % interstitielle Lungenerkrankung [ILD], 25 % Nierenkrise) wurden in einer prospektiven, einarmigen Studie mit Cyclophosphamid (CY 200 mg/kg) und Pferde-Antithymozytenglobulin (ATG; CY200/ATG), gefolgt von unmanipulierten autologen peripheren Blutstammzellen (PBSC) und 2 Monate später einer Mycophenolatmofetil (MMF) Erhaltungstherapie, behandelt.
Das Gesamtüberleben (OS) 5 Jahre nach der autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantation (AHSCT) betrug 85 %, und das ereignisfreie Überleben (EFS) 75 %. Die mediane Nachbeobachtungszeit dauerte 7.5 Jahre. 8 Patienten (40 %) mussten früh nach der Transplantation auf der Intensivstation behandelt werden. Eine frühe transplantationsbedingte Mortalität trat bei 2 Patienten (10 %) auf. 5 Patienten entwickelten nach AHSCT ein Rezidiv/Fortschreiten der SSc. 4 von 9 Patienten mit Anti-RNA-Polymerase-III-Antikörpern (ARA+) hatten vor Studienbeginn eine Sklerodermie-Nierenkrise sowie das unterste Quartil der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR); diese 4 Patienten entwickelten früh nach der Transplantation ein verlängertes Organversagen oder Tod.

Nach zwei erfolgreichen randomisierten Studien (ASTIS, van Laar, JAMA 2014; SCOT, Sullivan, NEJM 2018) für eine AHSCT mit CD34+-selektierten PBSC bei Patienten mit SSc zeigt diese Studie, dass auch mit unmanipulierten PBSCs vergleichbare Resultate erreicht werden. Mit 10 % Todesfällen, 40 % initialem Intensivstationsbedarf und 20 % Nierenversagen ist die Behandlung komplikationsreich und kommt nur für schwere Verläufe einer SSc in Frage. Ein zusätzlicher Hinweis dieser Studie betrifft eine niedrige eGFR und ARA+ vor der Transplantation, welche mit einem Nierenversagen nach AHSCT korreliert.

Prospektive Studie mit 508 SLE-Patienten zur Evaluation des Zusammenhanges zwischen Antiphospholipid-Antikörper und Herzklappenveränderungen.

Die konsekutive Untersuchung mit Echokardiographie zeigte bei 27% einen Befall der Herzklappen, meist der Aorta- sowie der Mitralklappe. Die Veränderungen umfassten vorwiegend Verdickungen und Rückfluss, daneben auch Vegetationsauflagerungen sowie Stenose. Bei Vorliegen von Antiphospholipid-Antikörpern zeigten sich solche Herzklappenveränderungen gehäuft, insbesondere bei Anticardiolipin-IgG und Lupus-Antikoagulans.

Fazit
Antiphospholipid-Antikörper bei SLE sind mit gehäuften Herzklappenveränderungen, vor allem an der Aorten- sowie Mitralklappe, vergesellschaftet.

Patienten mit solchen Antikörpern bei SLE sollten echokardiographisch evaluiert werden, um bei allfälligem Vorliegen von hämodynamischen Auswirkungen die Behandlung frühzeitig einsetzen zu können (konservativ oder chirurgisch interventionell).