Studien

Chen et al. haben in einer PRISMA-konform durchgeführten, in PROSPERO registrierten Netzwerk-Metaanalyse 49 randomisierte Studien mit insgesamt 3323 Patienten ausgewertet, um konservative Therapien beim Karpaltunnelsyndrom vergleichend zu beurteilen. Untersucht wurden Schmerz (primär) sowie Symptomschwere und Funktion (sekundär) in kurz- und mittelfristigen Zeitfenstern. Über alle Verfahren hinweg zeigte sich die manuelle Therapie als klarer Spitzenreiter: Sie erzielte die höchsten Rangwahrscheinlichkeiten für kurz- und besonders für mittelfristige Schmerzlinderung und war in mehreren Vergleichen anderen konservativen Massnahmen überlegen. Als zweitstärkste Optionen kristallisierten sich regenerative Injektionen heraus, insbesondere 5% Dextrose in Wasser (D5W) und plättchenreiches Plasma (PRP), die ebenfalls konsistent gute Effekte zeigten. Nichtinvasive apparative Verfahren wie Low-Level-Laser und Stosswelle waren gegenüber Kontrollen signifikant wirksam, rangierten jedoch hinter MT/D5W/PRP.

Kommentar
Wichtig ist für diese Studie die methodische Einordnung: Die Evidenzbasis ist heterogen (u. a. unterschiedliche MT-Techniken; variable Injektionsprotokolle, teils ultraschallgeführt), die mittelfristige Datenlage ist deutlich dünner als die kurzfristige, und für einige Knoten (v. a. D5W, PRP, Akupunktur) gibt es nur wenige Studien, was die Rangfolge unsicherer macht.

Insgesamt liefert das Paper für die Praxis dennoch eine recht robuste, klinisch verwertbare Botschaft: Steroid helfen kurzfristig. Lang und mittelfristig immer manuelle Therapie und D5W-Injektionen miteinbeziehen.

Diese systematische Übersichtsarbeit bewertet Nutzen und Risiken cannabisbasierter Produkte zur Behandlung chronischer Schmerzen. Eingeschlossen wurden 25 Studien mit insgesamt 3’376 Patienten, meist mit neuropathischen Schmerzen; die Behandlungsdauer lag überwiegend zwischen vier Wochen und sechs Monaten. Die untersuchten Präparate wurden nach ihrem Verhältnis von Tetrahydrocannabinol (THC) zu Cannabidiol (CBD) eingeteilt: Produkte mit hohem THC-Anteil, Produkte mit vergleichbarem THC- und CBD-Gehalt sowie Produkte mit niedrigem THC- bzw. reinem CBD-Anteil.

Für Präparate mit hohem THC-CBD-Verhältnis oder THC-dominante Produkte (z. B. Dronabinol oder Nabilon) zeigte sich eine moderate Evidenz für eine geringe Reduktion der Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo. Der Effekt war jedoch klein und klinisch eher begrenzt. Für funktionelle Verbesserungen (z. B. körperliche Aktivität oder Lebensqualität) fand sich keine klare oder nur sehr geringe Evidenz. Für CBD-dominante oder reine CBD-Produkte konnte kein überzeugender Nutzen hinsichtlich Schmerzreduktion oder funktioneller Verbesserung gezeigt werden. Die Evidenz ist hier insgesamt schwach und die Studienzahl gering. Cannabisbasierte Medikamente waren häufiger mit Nebenwirkungen verbunden als Placebo. Besonders häufig traten Schwindel, Sedierung, Übelkeit und kognitive Beeinträchtigungen auf. Bei THC-haltigen Produkten bestand ein erhöhtes Risiko für Therapieabbrüche aufgrund unerwünschter Wirkungen. Die Qualität der Evidenz wurde überwiegend als niedrig bis moderat bewertet. Gründe hierfür sind kleine Studienpopulationen, heterogene Patientengruppen, unterschiedliche Präparate und Dosierungen sowie relativ kurze Beobachtungszeiten. Die meisten Studien untersuchten neuropathische Schmerzen; andere Schmerzformen (z. B. muskuloskelettale oder viszerale Schmerzen) waren deutlich unterrepräsentiert.

Kommentar
Cannabisbasierte Medikamente können bei chronischen Schmerzen eine geringe kurzfristige Schmerzreduktion bewirken, insbesondere bei THC-haltigen Präparaten. Der Nutzen ist jedoch klinisch begrenzt, während Nebenwirkungen relativ häufig auftreten. Für CBD-dominante Produkte gibt es keine überzeugende Evidenz für eine wirksame Schmerztherapie. Insgesamt doch enttäuschende Ergebnisse dieser systematischen Review zu Cannabis bei chronischen Schmerzen. Dies trotz dem Hype dieser Therapie in der Laienpresse und bei vielen Patienten, die diese Präparate z.T. auch unkritisch einnehmen.

Erwachsene mit akuten oder subakuten Kreuzschmerzen (LBP) mit moderatem bis hohem Chronizitätsrisiko basierend auf dem STarT-Back-Tool wurden randomisiert in eine von vier Gruppen eingeteilt: Wirbelsäulenmanipulationstherapie (n=201), unterstütztes Selbstmanagement (n=305) oder kombiniertes unterstütztes Selbstmanagement mit Wirbelsäulenmanipulation (n=193), jeweils verglichen mit leitlinienbasierter medizinischer Versorgung (n=301), wobei die Interventionen 8 Wochen dauerten. Alle Patienten erhielten standardisierte Informationen und das Büchlein ‘Back In Action’. Wirbelsäulenmanipulationen erfolgten durch Physiotherapeuten und Chiropraktiker. Das unterstützte Selbstmanagement wurde von Physiotherapeuten und Chiropraktikern in einer Einzelsitzung vermittelt; Selbstmanagement Strategien umfassten Aufklärung, Körperübungen (Kraft, Stabilität, Beweglichkeit, Dehnung), kognitive Verhaltenstherapie, progressive Muskelrelaxation und Motivation mit Ratschlägen für gesundes Leben. 93 % der 1000 randomisierten Teilnehmer (Alter 47 Jahre; 58 % weiblich) schlossen die Studie ab. Die beiden Hauptendpunkte bei der Nachbeobachtung nach einem Jahr waren die monatliche Behinderung (Roland-Morris Disability Questionnaire) und die wöchentliche Schmerzintensität (numerische Bewertungsskala). Die sekundäre Analyse untersuchte den Anteil der Patienten, die eine Reduktion der primären Endpunkte um 50 % oder mehr erreichten.

Der Omnibus-Test für Unterschiede zwischen den 4 Behandlungsgruppen war statistisch signifikant für Behinderung (p=0.001; unterstütztes Selbstmanagement 4,7; Wirbelsäulenmanipulation 5,5; kombiniertes unterstütztes Selbstmanagement mit Wirbelsäulenmanipulation 4,8; medizinische Versorgung 5,9), jedoch nicht für Schmerzintensität (p=0.16; unterstütztes Selbstmanagement 2,8; Wirbelsäulenmanipulation 3,0; kombiniertes unterstütztes Selbstmanagement mit Wirbelsäulenmanipulation 2,8; medizinische Versorgung 3,0). Im Durchschnitt über 12 Monate war die LBP-Behinderung signifikant niedriger gegenüber medizinischer Versorgung für unterstütztes Selbstmanagement -1,2 und für unterstütztes Selbstmanagement mit Wirbelsäulenmanipulation -1,1, jedoch nicht für Wirbelsäulenmanipulation -0,4. Gruppenunterschiede in der Schmerzintensität waren statistisch nicht signifikant. Beide unterstützten Selbstmanagementgruppen hatten einen höheren Anteil der Patienten, die eine Reduktion der Behinderung um 50 % oder mehr erreichten (unterstütztes Selbstmanagement 67 %; Wirbelsäulenmanipulation 54 %; kombiniertes unterstütztes Selbstmanagement mit Wirbelsäulenmanipulation 65 %; medizinische Versorgung 54 %).

Bei diesen US-amerikanischen Patienten mit akutem oder subakutem LBP mit erhöhtem Risiko für chronisch-behindernden LBP zeigte das von Physiotherapeuten und Chiropraktikern unterstützte biopsychosoziale Selbstmanagement eine statistisch signifikante, aber geringe Reduktion der Behinderung, freilich ohne Überlegenheit hinsichtlich Schmerzen, im Vergleich zur medizinischen Versorgung über ein Jahr Nachbeobachtung. Die Wirbelsäulenmanipulation allein zeigte keinen signifikanten Unterschied für beide Endpunkte.

Ausgehend von Daten aus 6 klinischen Studien untersuchten die Autoren die Langzeit-Sicherheit des Medikaments Bimekizumab bei Erwachsenen mit axialer Spondyloarthritis (axSpA) und psoriatischer Arthritis (PsA)

Bimukizumab ist ein Biologikum, welches gezielt die Entzündungsbotenstoffe IL-17A und IL-17F hemmt; es wird mit Erfolg bei axSpA und PsA eingesetzt.

Das Sicherheitsprofil blieb über längere Zeit stabil und konsistent. Es wurden keine neuen unerwarteten Nebenwirkungen im Vergleich zu früheren Studien festgestellt.

Infektionen v. a. der oberen Atemwege waren häufig. Orale Candidiasis zeigte sich gehäuft, wie in früheren Studien festgestellt (typisch für IL-17-Hemmung), was nur in sehr wenigen Fällen zum Therapieabbruch führte. Schwerwiegende Nebenwirkungen blieben selten. Nur ein kleiner Teil der Patient:innen brach die Therapie wegen Nebenwirkungen ab.

Fazit
Die Studie bestätigt, dass Bimekizumab auch langfristig relativ sicher ist. Das gute und stabile Sicherheitsprofil über längere Zeit bietet den Ärzt:innen in Berücksichtigung der mehrfach nachgewiesenen Wirksamkeit eine gute Therapieoption zur Behandlung der axSpA und der PsA.