Studien

In dieser prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Studie wurde untersucht, ob eine chirurgische Meniskektomie postinterventionell das Risiko, eine Gonarthrose oder eine Progression bei bereits vorhandenen degnerativen Veränderungen im Verlauf der nächsten Jahre zu entwickeln, erhöht.

146 Patienten mit > 3 Monaten Symptomen vereinbar mit einer Meniskusläsion und einem entsprechenden Korrelat im MRI ohne fortgeschrittene degenerative Knieveränderungen wurden randomisiert. 76 erhielten eine Placebo-Arthroskopie und bei 70 wurde arthroskopisch eine partielle Meniskektomie durchgeführt. Die Patienten waren im Durchschnitt 52 Jahre alt.

Nach 5 Jahren Beobachtungsdauer hatten die Teilmeniskektomierten eine leicht höhere Rate einer Gonarthrose oder einer Progression bei vorhandener Arthrose (radiologisch definiert). Beide Gruppen unterschieden sich nicht im klinischen Outcome (Gemessen im WOMET = Western Ontario Meniscal Evaluation Tool).

In dieser placebokontrollierten Studie konnte, was bereits bekannt ist, nach 5 Jahren kein Benefit einer Meniskusoperation bei >40-jährigen auch bei klinisch und radiologisch vorhandener Meniskusläsion nachgewiesen werden. Es konnte im Gegenteil gezeigt werden, dass die operative partielle Meniskektomie kontraproduktiv ist und das Risiko einer Gonarthrose und/oder einer Arthroseprogression erhöht.

303 RA-Patienten mit Upadacitinib (15 mg täglich) wurden mit 309 Patienten mit Abatacept (klassisches Dosierungsschema) verglichen, wobei alle zuvor auf ein Biologicum ungenügend angesprochen hatten. Bei Woche 12 war der DAS28-CRP von 5.70 um -2.52 in der Upadacitinib-Gruppe und von 5.88 um -2.00 in der Abatacept-Gruppe gesunken (p<0.001). Eine Remission (DAS28-CRP <2.6) erreichten 30.0% mit Upadacitinib und 13.3% mit Abatacept (p<0.001). Schwere Nebenwirkungen (innerhalb der ersten 24 Wochen) betrafen 3.3% der Upadacitinib- und 1.6% der Abatacept-Gruppe; ein Todesfall, ein Hirnschlag und zwei venöse Thromboembolien traten in der Upadacitinib-Gruppe auf, und Leberenzyme waren ebenfalls häufiger erhöht in der Upadacitinib-Gruppe (7.6%) verglichen mit der Abatacept-Gruppe (1.6%).

Diese head-to-head-Studie bei Biologicum-resistenten RA-Patienten zeigt eine bessere Kurzzeit-Wirkung des selektiven JAK-Inhibitors gegenüber dem T-cell Costimulationsmodulatorhemmer, allerdings mit mehr Nebenwirkungen. Dementsprechend sollen Therapieentscheide (Abwägung Nutzen – Risiko) vom Patienten mitgetragen werden.

Verkalkungen in der Rotatorenmanschette der Schulter kommen sehr häufig vor. Viele Patienten bleiben asymptomatisch, wohingegen andere z.B. unter einem SAPS (SubAcromial Pain Syndrom = früher PHS genannt) oder unter akuten und schmerzhaften Entzündungen bei Kalkdurchbruch z.B. in eine Bursa (Abbildung 1), in den Knochen oder die Faszienschichten z.B. subdeltoidal leiden. Die Langzeitprognose einer Tendinitis calcarea ist unabhängig von der durchgeführten Therapie bei hoher Resorptionsrate prinzipiell gut (Rheuma Schweiz Weekly 15.1.2018). In hartnäckigen und ausgewählten chronischen Fällen ist ein Slicing und Needling mit (je nach Erfahrung) Erfolgsraten von 60–80% eine Therapieoption, jeweils gefolgt von einer Steroidinjektion (Rheuma Schweiz Weekly 22.4.2019).

In dieser prospektiven Studie ermittelten die Autoren an 79 Patienten, die ein Needling erhielten, prognostische Faktoren, die das klinische Ergebnis beeinflussen. Resultate: Eine Schmerzverbesserung korrelierte mit dem Vorhandensein grösserer Verkalkungen und einem niedrigeren VAS-Score zu Beginn der Studie. Zudem korrelierte eine verbesserte Funktionalität mit der Reduktion der Kalkeinlagerung (aber nur in der 1. Woche) und der weicheren Konsistenz. Grössere Verkalkungen, ein zystisches Erscheinungsbild und niedrigere VAS-Werte zu Beginn prognostizierten unabhängig voneinander eine vollständige Schmerzlinderung nach 1 Jahr.

Fazit:
Anhand dieser Untersuchung können wir Prädiktoren für das Behandlungsergebnis zu Beginn definieren: Grosse Verkalkungen und geringgradige Schmerzen zu Studienbeginn korrelierten mit einer kurz- und langfristigen Schmerzverbesserung. Der Grad der Kalziumentfernung hatte langfristig keinen Einfluss auf die Schmerzen oder die funktionelle Verbesserung. Grössere Verkalkungen, ein zystisches Erscheinungsbild und niedriggradige Schmerzen zu Studienbeginn sagten eine vollständige Schmerzbesserung nach 1 Jahr voraus.

Abbildung 1: Weicher Kalk (Sterne) mit Durchbruch in die Bursa subdeltoidea (Pfeilspitzen). Bildquelle: https://twitter.com/Rheumatology

Retrospektive Kohortenstudie von 25 Patienten betreffend Charakteristika und Langzeitverlauf bei Schnitzler-Syndrom.

Mittleres Alter 68 Jahre (54 bis 72), Exanthem 100%, monoklonale Gammopathie 100% (meist IgMK), Knochenschmerz/Arthralgien 75%, Müdigkeit und Fieber 75% bzw. 63%, Gewichtsverlust 58%, Lymphadenopathie 29%. Meist deutlich erhöhte Entzündungsfaktoren (mittel CRP 80); S Technetium-Szintigraphie abnormal in 79%.

Schmerzen meist im Bereiche der Knie, Ausschlag in der Regel urtikariell, meist ohne Pruritus.

Szintigraphie korrelierte mit klinischer Aktivität und CRP. Bei vorausgehender Prednison-Behandlung weniger ausgeprägte Darstellung in der Szintigraphie. Ausgezeichnetes Ansprechen auf IL-1-Hemmer.

Fazit:
Obwohl das Schnitzler-Syndrom eine seltene Krankheit des Erwachsenen darstellt, ist es wichtig, dieses in der Differentialdiagnose zu kennen. Typisch ist das urtikarielle Exanthem (remittierend) bei muskuloskelettalen Beschwerden (oft diffus und wechselnd in den unteren Extremitäten oder im ganzen Körper) was zusammen mit einer monoklonalen Gammopathie (meist IgMK) an ein Schnitzler-Syndrom denken lassen soll. In den meisten Fällen findet sich eine abnorme Anreicherung in der Technetium-Skelettszintigraphie.

Bei leichten Symptomen eignet sich Cholchizin, bei fortgeschrittenen Fällen ist ein IL-1-Hemmer die Therapie der Wahl (Off-Label).