Studien

242 Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA, Krankheitsdauer 12.4 Jahre) und ungenügendem Ansprechen auf biologische oder gezielte synthetische, krankheitsmodifizierende Substanzen erhielten in der RESET-RA-Studie ein auf den Vagusnerv gerichtetes Neuromodulationssystem und wurden für 3 Monate randomisiert auf aktive oder scheinbare (sham) Stimulation eingeteilt, wonach alle eine aktive Stimulation über 12 Monate erhielten. Der Vagusstimulator ist ca. 2 cm lang und wird in einem minimalinvasiven Eingriff im Halsbereich implantiert; einmal täglich erfolgt eine 1-minütige Impulsfolge mit 10 Hz an den Vagusnerv mit einer Stimulationsintensität im oberen Komfortniveau (maximal 2.5 mA, durchschnittlich 1,8 mA). Als primärer Endpunkt wurde der ACR20 (American College of Rheumatology, 20 % Ansprechen) nach 3 Monaten bestimmt. Die ACR20-Raten waren mit aktiver Simulation höher als mit Sham nach 3 Monaten (35.2 % gegenüber 24.2 %, p=0.0209), was sich im Open-Label-Verfahren weiter auf 50.0 % nach 6 Monaten und 52.8 % nach 12 Monaten verbesserte. In einer initial festgelegten Subgruppenanalyse von Patienten mit erhöhtem Risiko für Erosionen (n=57 vs. n=48) war die Progressionsrate der Knochenerosion vom Ausgangswert bis zum 3-Monats-Zeitpunkt mit 18.9 % zu 37.8 % signifikant verringert. Unerwünschte Ereignisse traten bei einem ähnlichen Anteil der Patienten in beiden Armen auf. Schwerwiegende Nebenwirkungen (Rate = 1.6 %) wurden alle perioperativ beobachtet und erfolgreich behandelt. Am häufigsten trat leichte bis mittelschwere Heiserkeit auf, die entweder als Stimmbandparese (4.5 %, n=11) oder Dysphonie (2.9 %, n=7) klassifiziert wurde und im Laufe eines Jahres abklang. Weitere implantationsbedingte Nebenwirkungen traten bei 5.4 % der Behandelten im Zusammenhang mit der Operationsstelle auf (n=13), darunter Schwellungen/Entzündungen (n=6), Hypästhesie (n=2), Nahtabszess/-infektion (n=2), Schmerzen (n=1), Erythem (n=1) und eine nahtbedingte Komplikation (n=1). Die einminütige tägliche Stimulation wurde gut vertragen; Schmerzen traten bei 4.2 % (n=10) während der drei Monate und bei 4.6 % (n=11) während der Zwölfmonatsphase auf.

Der Entzündungsreflex, bei dem die Signalübertragung des Vagusnervs die Zytokinproduktion moduliert, ist bei Rheumatoider Arthritis (RA) dysreguliert. Die Vagusnerv-vermittelte neuroimmune Modulation bei RA mittels eines implantierbaren Stimulators erreichte in dieser Studie den primären Wirksamkeitsendpunkt mit einem günstigen Sicherheitsprofil. Wenn auch das ACR20-Ansprechen nicht gerade berauschend ist, könnte diese Methode doch eine wirksame Ergänzung zu den neuen, krankheitsmodifizierenden Substanzen sein.

Die Studie untersucht das Risiko schwerer Infektionen bei Patienten mit autoimmunen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (AIRD), die über längere Zeit hochdosierte Glukokortikoide (≥30 mg Prednison für ≥4 Wochen) erhalten. Ziel war die Entwicklung und Validierung eines klinisch anwendbaren Risikoscores. In zwei unabhängigen Kohorten (Ableitung n=1635, Validierung n=672) wurde die 1-Jahres-Inzidenz schwerer Infektionen analysiert.

In der Ableitungskohorte trat bei etwa 10,5 % der Patienten eine schwere Infektion auf. Häufige Infektionsorte waren Lunge, Haut/Weichteile und Gastrointestinaltrakt; bakterielle Infektionen dominierten.

Mittels LASSO-Regression wurden acht unabhängige Risikofaktoren identifiziert:

• Alter ≥60 Jahre
• Interstitielle Lungenerkrankung (ILD)
• Anämie
• Lymphopenie
• niedriger Serumalbuminspiegel (<3,5 g/dl)
• eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR <60 ml/min/1,73 m²)
• Therapie mit Cyclophosphamid
• Therapie mit Rituximab

Daraus wurde der CORAL-Score (0–20 Punkte) entwickelt:

Dieser zeigte eine gute Diskriminationsfähigkeit (AUC ca. 0,73–0,76) sowohl in der Ableitungs- als auch in der Validierungskohorte.

Patienten mit hohem Score (≥6 Punkte) hatten ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere Infektionen (ca. 21 % vs. 8 % in der Niedrigrisikogruppe) sowie eine erhöhte Mortalität innerhalb eines Jahres. Die externe Validierung bestätigte die Vorhersagekraft des Scores.

Kommentar
Der CORAL-Score ist ein einfaches, klinisch praktikables Instrument zur Identifikation von Hochrisikopatienten für schwere Infektionen unter prolongierter hochdosierter Glukokortikoidtherapie bei entzündlichen Rheumaerkrankungen. Er kann helfen, präventive Strategien (z. B. engmaschige Kontrolle, medikamentöse Prophylaxe) gezielt einzusetzen.

Diese Studie untersuchte bei 142 Patientinnen und Patienten mit einer histologisch gesicherten Lupus-Nephritis, wie häufig eine dauerhafte komplette renale Remission (sCRR) erzielt und dauerhaft erhalten werden konnte. Zudem sollte evaluiert werden, welche Faktoren ein positives Outcome über 10 Jahre beschreiben können.

Insgesamt konnten über 80% der Betroffenen nach > 12 Monaten eine sCRR erreicht werden, nach 5 Jahren lag diese Rate bei ca. 55%, und nach 10 Jahren bei ca. 20%. Eine Abnahme der Nierenfunktion über die Zeit korrelierte mit der Dauer der sCRR, der Hydroxychloroquineinnahme und dem Fehlen von renalen Flares. Positiv waren eine nicht-nephrotische Proteinurie zu Beginn und eine histologische Klasse III Nephritis im Hinblick auf die 10-Jahresdaten.

Die dauerhafte Gabe von Hydroxychloroquin war assoziiert mit einem schnelleren, dauerhaften renalen Ansprechen. Je früher und je dauerhafter die Remission erzielt werden konnte, umso besser war das Langzeit-Outcome, insbesondere wenn diese Remission über mehr als 4 Jahre hinweg anhielt. Diese dauerhafte Remission konnte einen deutlichen Verlust der eGFR vermeiden, genau wie eine terminale Niereninsuffzienz,

Kommentar
Die sCRR ist ein hohes Ziel in der Therapie einer Lupusnephritis. Diese Daten zeigen, dass es sich lohnt, dieses Ziel rasch zu erreichen und dauerhaft zu halten.

Kombinationstherapien, wie wir sie aktuell gemäss den Empfehlungen in der Regel verwenden, haben also trotz ihrer potenziellen Nebenwirkungen auf lange Sicht ihre Berechtigung.

Diese retrospektive Studie aus den Niederlanden untersuchte, wie häufig Kinder und junge Erwachsene mit Psoriasis (Ps) später eine Psoriasis-Arthritis (PsA) entwickeln und ob es Risikofaktoren gibt.

Untersucht wurde eine Kohorte von 717 Kindern und Jugendlichen mit Psoriasis. Die Diagnose einer Ps erfolgte im Alter zwischen 2,4 und 14,6 Jahren, die Diagnose einer PsA zwischen .8 und 26 Jahren.

Nur 15 von 717 Patienten (2,1 %) entwickelten eine PsA: 1,1 % noch im Kindesalter, 1,0 % erst im jungen Erwachsenenalter. Die Latenz zwischen Ps und PsA betrug 4,8 Jahre. Das 10-Jahres-Risiko, an einer PsA zu erkranken, wurde mit 2,8 % errechnet.

Kinder/Jugendliche mit höherem Risiko waren häufiger männlich und wiesen häufiger eine Adipositas und eine Nagelbeteiligung auf.

Fazit
Nur ein kleiner Teil der Kinder/Jugendlichen mit Psoriasis entwickeln später eine Arthritis, dies ganz im Gegensatz zu erwachsenen Ps-Patienten, bei welchen eine Arthritis in etwa 30 % auftritt (dies allerdings bei Berücksichtigung der ganzen Lebenszeit). Wie bei Erwachsenen bergen Adipositas und Nagelbefall ein Risiko für die Entwicklung einer PsA.