Studien

In dieser retrospektiven Beobachtungsstudie erfolgte eine vergleichende Analyse der Merkmale von Personen mit interstitieller Pneumopathie (ILD) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) mit und ohne radiologische Progression.

Es wurden 104 Patienten mit RA-ILD mit 215 Lungen-CT-Scans analysiert. Der durchschnittliche Beobachtungszeitraum war 5.5 Jahre. Bei 43 Patienten (41,3 %) wurde eine radiologische Progression beobachtet. Männliches Geschlecht, mit ILD kompatible Befunde auf der letzten Röntgenaufnahme, Alter bei Diagnose von ILD > 50 Jahre und Vorhandensein von Milchglastrübung im CT-Thorax waren in der Gruppe mit Progression häufiger. In der multivariaten Analyse (bereinigt um die Dauer der ILD-Erkrankung) waren mit ILD kompatible Befunde bereits im konventionellen Thorax-Röntgen sichtbar und männliches Geschlecht unabhängige Risikofaktoren für eine Progression, während die Einnahme von Methotrexat ein unabhängiger Schutzfaktor für eine Progression war.

Kommentar
Eine ILD ist relativ häufig bei Patienten mit rheumatoider Arthritis. Die Häufigkeit wird in verschiedenen Untersuchungen mit 30-40% angegeben. Nur in rund 5-10 % ist diese ILD klinisch signifikant und noch seltener ist diese schwerwiegend mit rascher Progredienz. Das Interessante an dieser Studie ist die Feststellung, dass Methotrexat protektiv für ein Progression der ILD ist. Aus anderen früheren Studien gibt es zunehmend auch Hinweise, dass Methotrexat auch protektiv für die Entstehung einer ILD bei RA Patienten ist. Leider ist immer noch bei uns Ärzten die Meinung im Kopf, dass Methorexat eine ILD bei RA Patienten begünstigt und Methotrexat bei Diagnosestellung der ILD gestoppt wird. Dies ist ein falscher Ansatz.

Bei dieser randomisierten, placebokontrollierten Studie erhielten 198 Patienten (36 % Frauen, 40 Jahre) in der Notaufnahme mit akuten, nichttraumatischen, nichtradikulären, muskuloskelettalen Kreuzschmerzen 400 mg orales Ibuprofen + Placebo-Gel, orales Placebo + 1% Diclofenac-Gel oder 400 mg orales Ibuprofen + 1% Diclofenac-Gel. Der mediane Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) zu Studienbeginn lag bei 18. Zwei Tage nach dem Besuch in der Notaufnahme betrug die Verbesserung in den Gruppen Ibuprofen + Placebo-Gel 10.1, Placebo + Diclofenac-Gel 6.4 und Ibuprofen + Diclofenac-Gel 8.7. Die Unterschiede waren nicht signifikant. Unerwünschte Ereignisse wurden von 3/60 (5%) Patienten vs. 1/63 (2%) vs. 4/64 (6%) berichtet.

Diese Studie untersuchte NSAR bei nicht-radikulären Kreuzschmerzen im Notfall. Wahrscheinlich dürfen die Resultate verallgemeinert werden: Bei Rückenschmerzen (anders als beispielsweise bei der Fingerpolyarthrose) sind lokale NSAR (Gels) nicht empfohlen; bei gleichzeitiger oraler NSAR-Einnahme verteuern sie die Behandlung.

Ziel dieser Studie war es, die Sensitivität und den negativen prädiktiven Wert eines multimodalen Ansatzes zur Diagnosestellung der Riesenzellarteriitis zu ermitteln. Dieser Ansatz umfasst die Verwendung von Ultraschall, 18-Fluordesoxyglukose-markierter Positronen-Emissions-Tomographie-Computertomographie (PET-CT) und der Biopsie der Arteria temporalis. Es wurden 1000 aufeinanderfolgende Überweisungen zur Abklärung einer Riesenzellarteriitis analysiert. Alle Patienten durchliefen eine standardisierte Untersuchung. Patienten mit negativem Ultraschallbefund und einem C-reaktiven Proteinwert (CRP) von ≥ 20 mg/l erhielten eine erweiterte Ultraschalluntersuchung. Falls auch diese negativ ausfiel und keine andere Erklärung für die Symptome vorlag, wurde eine zweite Untersuchung in Form einer Biopsie der Arteria temporalis oder einer 18-Fluordesoxyglukose-markierten PET-CT angeboten. Die Sensitivität und der negative prädiktive Wert der verschiedenen Untersuchungen zur Diagnose der Riesenzellarteriitis wurden berechnet.

Bei 279 von 1000 Patienten war der Ultraschall positiv für eine Riesenzellarteriitis. 202 Patienten hatten eine beidseitige Beteiligung der oberflächlichen Temporalarterien. Die Ultraschalluntersuchung der Arteria axillaris sowie anderer Kopf-/Halsarterien erhöhte die Diagnoserate um 53 bzw. 24 Patienten. 181 Patienten wurden zu einer zweiten Untersuchung überwiesen. Von 139 Biopsien der Arteria temporalis waren 24 positiv, und von 42 PET-CT-Scans waren 7 positiv. Die Sensitivität und der negative prädiktive Wert stiegen von 62,3 % bzw. 84,7 % bei der Untersuchung der oberflächlichen Temporalarterien auf 95,7 % bzw. 98,0 % bei erweiterter Ultraschalluntersuchung plus einer zweiten Testung.

Kommentar
Aktuell gibt es keinen allgemein anerkannten Goldstandard für die Diagnose der Riesenzellarteriitis (GCA). Obwohl eine positive Biopsie der Temporalarterie als spezifisch betrachtet werden kann, zeigen Studien nur eine Sensitivität von 77,3 %; dies ist zum Ausschluss der GCA ungenügend.  In der vorliegenden Studie wird gezeigt, dass ein ultraschallgestützter, multimodaler Diagnoseweg eine hohe Sensitivität und einen hohen negativen Vorhersagewert für die Diagnose der GCA aufweist. Dabei haben die Autoren in einem 2. Schritt eine erweiterte sonographische Untersuchung zu Hilfe genommen (Untersuchung entsprechend der Klinik von weiteren Arterien zBsp. Maxillarisarterie, welche für typische Symptome wie Kieferclaudicatio verantwortlich ist). Trotz der sorgfältigen Anwendung des Diagnosewegs wurden sieben GCA-Fälle nach sechs Monaten übersehen. Zwei dieser Patienten hatten sowohl im Ultraschall als auch in der Biopsie negative Ergebnisse. Diese Fälle verdeutlichen, wie schwierig die Diagnose von GCA sein kann, insbesondere bei atypischen Symptomen und niedrigen CRP-Werten.

Nachdem die ORAL SURVEILLANCE-Studie ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie auch Malignome fand, führte dies zu einer grossen Verunsicherung im Umgang mit JAKi. In der Zwischenzeit sind aber verschiedene relevante neue Studien publiziert worden, was die DGRh veranlasste, ganz aktuelle Empfehlungen für den Umgang mit JAK-Inhibitoren zu publizieren. Folgende Punkte gilt es zu beachten:

1. Alter über 65 Jahre: Nur bei gleichzeitigem Vorliegen eines hohen kardiovaskulären Risikos.
2. Hohes kardiovaskuläres Risiko bei bekannter koronarer Herzerkrankung, signifikanter Arteriosklerose und anamnestischen kardiovaskulären Ereignissen, aber nicht bei alleinigem Vorliegen gut behandelter Risikofaktoren.
3. Rauchen
4. Malignom-Risiko in der Anamnese
5. Hohes thrombembolisches Risiko

Die DGRh betont, dass Warnhinweise nicht identisch sind mit Kontraindikationen, sondern dass individuelle Nutzenrisiko abzuwägen ist. Ziel ist immer die bestmögliche Kontrolle der Krankheitsaktivität.