Studien

Die Studie untersuchte den Einfluss der Adhärenz zu Antimalariamitteln (v. a. Hydroxychloroquin) auf Krankenhausaufenthalte und Gesundheitskosten bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und systemischem Lupus erythematodes (SLE) im ersten Jahr der Therapie. Grundlage ist eine bevölkerungsbasierte Kohortenstudie in der kanadischen Provinz British Columbia mit Daten aus Gesundheitsdatenbanken (1997–2022).
Eingeschlossen wurden Patienten mit neu diagnostizierter RA oder SLE. Die Medikamentenadhärenz im ersten Jahr wurde anhand der Proportion of Days Covered (PDC) gemessen; eine Adhärenz ≥ 80 % galt als ausreichend. Insgesamt wurden 8’768 Patienten mit guter Adhärenz mit 16’479 Patienten mit unzureichender Adhärenz mittels Propensity-Score-Matching verglichen.
Patienten mit guter Antimalaria-Adhärenz hatten im folgenden Jahr 10 % weniger Krankenhausaufnahmen, 21 % weniger hospitalisierte Tage und deutlich niedrigere Krankenhauskosten als Patienten mit schlechter Adhärenz. Diese Ergebnisse blieben auch nach statistischer Anpassung für zahlreiche Einflussfaktoren stabil und wurden durch Sensitivitäts- und Kontrollanalysen bestätigt.

Kommentar
Eine gute frühe Adhärenz zu Antimalariamitteln bei RA und SLE ist mit weniger und kürzeren Krankenhausaufenthalten und geringeren Gesundheitskosten, zumindest im ersten Jahr der Therapie, verbunden. Diese interessanten und eindrücklichen Daten bestätigen einmal mehr, dass Antimalarika sehr wertvolle Medikamente sind. Während diese beim SLE zur Standardtherapie gehören, werden sie bei der RA leider zu selten als Kombination zu anderen cDMARDs, bDMARDs oder tsDMARDS eingesetzt. Ich werde diesbezüglich meine Behandlungsstrategie bei der RA überdenken. Evtl. sollte z.B. Hydroxychloroquin Plaquenil auch bei allen RA Patienten zusätzlich eingesetzt werden?

Die Autoren dieser Cochrane Übersicht schlossen zusätzlich zu den 15 randomisierten, doppelblinden kontrollierten Studien mit 1737 Teilnehmern (aus dem Review von 2018) 6 neue Studien mit 450 Teilnehmern sowie ein, also insgesamt 21 Studien mit 2187 Teilnehmern. Die Studien dauerten zwischen 2 und 26 Wochen. 5 Studien umfassten Teilnehmer mit zentralen neuropathischen Schmerzen, 14 Studien mit peripheren neuropathischen Schmerzen und 2 Studien umfassten beide Typen. 7 Studien verabreichten Tetrahydrocannabinol (THC)-dominante Medikamente; 9 Studien ausgewogene THC- und Cannabidiol (CBD)-Medikamente; und 5 Studien CBD-dominante Medikamente. 20 Studien verglichen cannabisbasierte Medikamente mit Placebo, und 1 mit Dihydrocodein. Endpunkte waren die Anzahl der Teilnehmer, die eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % angaben, eine Patient Global Impression of Change (PGIC)-Bewertung von ’stark‘ oder ’sehr stark‘ verbessert, schwere unerwünschte Ereignisse und Abbrüche aufgrund von unerwünschten Ereignissen.

Bei den THC-dominanten Medikamenten versus Placebo gab es keine eindeutigen Hinweise auf einen Effekt der Schmerzlinderung von mindestens 50 % (absolute Risikodifferenz [RD] 0,14), PGIC-Bewertung (Verbesserung: ‚viel‘ oder ’sehr viel‘) (RD 0,17), Abbrüche aufgrund unerwünschter Ereignisse (RD 0,03), schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (RD 0,02), Schmerzlinderung von mindestens 30% (RD 0,16) und psychiatrische Störungs-bezogene unerwünschte Ereignisse (RD 0,01). Es dürften mehr Nebenwirkungen im Nervensystem auftreten (RD 0,25).

Bei den THC/CBD-ausgewogenen Medikamenten versus Placebo gab es keine eindeutigen Hinweise auf eine Schmerzlinderungswirkung von mindestens 50 % (RD 0,04) und schwere unerwünschte Ereignisse (RD 0,01). Die Evidenz bezüglich der Wirkung auf nervensystembezogene (RD 0,39) und psychiatrische Störungs-bezogene unerwünschte Ereignisse (RD 0,08) war unsicher. Sie können die PGIC-Bewertung (Verbesserung: ‚viel‘ oder ’sehr viel‘) (RD 0,07), Schmerzlinderung von mindestens 30 % (RD 0,07) und Abbrüche aufgrund von unerwünschten Ereignissen (RD 0,05) erhöhen, doch waren diese Effekte nicht klinisch relevant.

Bei den CBD-dominanten Medikamenten versus Placebo gab es keine eindeutigen Hinweise auf eine Schmerzlinderung von mindestens 50 % (RD -0,08). Ebenso bestand keine Differenz für PGIC-Bewertung (Verbesserung: ‚viel‘ oder ’sehr viel‘) (RD -0,03), Abbrüche aufgrund von Nebenwirkungen (RD 0,02), schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (RD 0,02), Schmerzlinderung von mindestens 30 % (RD -0,04), nervensystembezogene unerwünschte Ereignisse (RD -0,03) und psychiatrische Störungs-bezogene unerwünschte Ereignisse (RD -0,01).

Nach langjährigen klinischen Erfahrungen gibt es nach wie vor keine sicheren Belege für einen Effekt von Cannabis-Medikamenten auf Schmerzlinderung bei neuropathischen Schmerzen. Eine minime, klinisch nicht relevante Differenz sprach zugunsten von THC/CBD-ausgewogenen Medikamenten, allerdings mit tendenziell häufigeren Symptomen wie Schwindel und Schläfrigkeit. Leider widersprechen die zunehmenden Verschreibungen und die Cannabis-bedingte Kostensteigerung im Schweizer Gesundheitssystem dieser wissenschaftlich breit abgestützten Kenntnis.

Diese Multizenterstudie aus China hat die Wirksamkeit von Upadacitinib untersucht bei Patientinnen und Patienten mit einem Morbus Behçet (MB), welche auch nach Einsatz von 2 vorgängigen Immunsuppressiva oder gezielter Therapie (targeted therapies) weiterhin eine aktive Erkrankung aufwiesen. Als gezielte Therapien wurden Biologika als auch Apremilast genannt. Upadacitinib 15mg/d wurde zusätzlich zur bestehenden Medikation (Ausnahme „targeted therapies“) bei 27 Betroffenen (16 männlich, mittleres Alter 36 Jahre) für weitere 48 Wochen gegeben. Als primärer Endpunkt galt das Gesamtansprechen (complete response-CR) sowie das partielle Ansprechen (partial response – PR) nach 24 Wochen Therapiedauer.

Ein Gesamtansprechen wurde bei 23/27 Betroffenen gefunden, wobei eine CR bei 16 und eine PR bei 7 MB Patienten detektiert wurde.

Bei denjenigen 23 Patienten mit Gesamtansprechen bei Woche 24 konnte im Verlauf eine weitere, signifikante Reduktion des CrP und der Blutsenkung gefunden werden.

Das klinische Ansprechen in Bezug auf die betroffenen Organsysteme fand sich zu 100% bei 3 kardiovaskulären Manifestationen, bei 5 (83.3%) Patienten mit okulären Symptomen, bei 10 Patienten (76.9%) mit gastrointestinaler Manifestation, bei16 Patienten (knapp 60%) mit mukokutanen Symptomen und bei 1 Patienten (knapp 17%) mit artikulärer Affektion – jeweils nach 24 Wochen. Drei Patienten zeigten ein Relapse während des follow-up.

Kommentar
Nach einem Therapieversagen von konventionellen DMARDs und verschiedenen TNF-alpha Hemmern und ggfs auch einer Eskalation auf eine anti IL-6 Strategie ist das Spektrum der möglichen Immunmodulation / -suppression bei M. Behçet begrenzt. Einzelfallberichte über ein positives Ansprechen auf Upadacitinib bei MB liegen vor, diese Studie stellt nun eine grössere Fallserie dar, eine randomisierte Studie ist es nicht, wird auch nicht so deklariert, wäre sicher wünschenswert inclusive einer grösseren Patientenzahl.

Erstaunt hat das relativ milde Ansprechen bei Patienten mit artikulären Manifestationen und das hier weitgehend positive Ansprechen bei okulärer Manifestation, zumeist einer Uveitis oder auch einer retinalen Vaskulitis (leider konnte ich dies klinisch nicht als positiv vermerken). Hier sei auf die möglichweise unterschiedliche Pathogenese des MB im Vergleich zu einer rheumatoiden Arthritis hinzuweisen.

Diese Multizenterstudie aus Spanien untersuchte 206 Patienten (183 Frauen, mittleres Alter 44) im echten klinischen Alltag betreffend Wirksamkeit und Sicherheit unter Anifrolumab.

Die Ergebnisse zeigten eine deutliche Verbesserung der Krankheit mit raschem und anhaltendem Rückgang der Symptome (SLEDAI, LEDAI-DAS), dem Erreichen einer Remission sowie eine Cortisonreduktion; dabei blieben die Organschäden stabil. Die verbesserten Symptome betrafen vorwiegend Haut, Gelenke/Muskeln und Blutbild. Auch Anti-ds-DNA und die Komplemente C3/4 nahmen deutlich ab.

Die Nebenwirkungen erwiesen sich als meist mild bis moderat, am häufigsten waren Herpes zoster (n=5), Atemwegsinfektionen (n=6), und Kopfschmerzen (n=3). 20 Patienten brachen die Therapie ab, vorwiegend wegen diesen Infektionen.

Fazit: Anifrolumab ist wirksam und relativ sicher im Alltag. Die Resultate bestätigen die bisherigen klinischen Studien. Das Medikament erweist sich damit auch im klinischen Alltag (außerhalb von klinischen Studien) als gut und hilft vielen Lupus-Patienten, ihre Erkrankung besser zu kontrollieren, dies bei akzeptablen Nebenwirkungen.

(Anifrolumab: Saphnelo®)