Studien

103 Patienten mit einem transmuralen Rotatorenmanschettenriss von nicht mehr als 3 cm wurden entweder operiert oder mit Physiotherapie (mit optionaler Sekundärreparatur) behandelt. 83 (81 %) der ursprünglich 103 Patienten nahmen an der 15-Jahres-Nachbeobachtung teil, 43/52 in der Operations- und 40/51 in der konservativen Gruppe; zur letzteren gehören auch 12/40 (30 %) der ursprünglich 15/51 Patienten (29 %) in der Physiotherapiegruppe, welche sekundär operiert worden waren. Nach 15 Jahren war der Constant-Score 11.8 Punkte günstiger für die Operationsgruppe (p=0.001), 13.9 Punkte für den ASES-Score (American Shoulder and Elbow Surgeons, p<0.001), 1.8 cm auf einer VAS für Schmerzen (p<0.001) sowie 16.2° für schmerzfreie Abduktion (p=0.04) und 22.4° für Flexion (p=0.001). Beim SF-36 erreichten die Unterschiede für keine der Bewertungsskalen eine Signifikanz. Bei 26 Rissen, die nur physiotherapeutisch behandelt wurden, vergrösserte sich der Riss antero-posterior von 16.2 auf 31.6 mm und medio-lateral von 16.0 auf 26.9 mm.

Die Autoren schliessen aus diesen Zahlen, dass die Operation die primäre Behandlung für kleine bis mittelgrosse Rotatorenmanschettenrisse sei. Die kritische Beurteilung weist darauf hin, dass zwar die Nachkontrollrate von 81 % nach 15 Jahren hoch war, das initiale Kollektiv aber sehr klein war und die 30 % der sekundär Operierten in der Physiotherapiegruppe weiterhin (intent to treat) mit dieser Gruppe ausgewertet wurden. Bei den Operierten kam es in 10/43 Fällen zu erneuten Rissen (im MR), wovon 2 reoperiert wurden. Die klinische Relevanz beispielsweise von 1.8 Punkten beim VAS sowie die fehlende Signifikanz beim SF-36 sind offene Diskussionspunkte. Andere Studien – im Gegensatz zur vorliegenden – zeigten vergleichbare kurzfristige Ergebnisse der Sehnenreparatur und der Physiotherapie. Mit kritischem Blick bleibt der Wissenstand bei kleiner Rotatorensehnenruptur prekär und das Therapiekonzept sollte nach wie vor, zusammen mit dem Patienten, im Einzelfall entschieden werden.

Hier wurde untersucht, inwieweit bei Betroffenen mit Polymyalgia rheumatica (PMR), die sich einem gefässchirurgischen Eingriff der thorakalen Aorta unterziehen mussten, nicht doch eine unterliegende Vaskulitis zeigt. Verglichen wurde diese Kohorte mit Patientinnen und Patienten, welche bei bekannter Grossgefässvaskulitis einen ähnlichen oder gleichen gefässchirurgischen Eingriff erhielten.

Die retrospektive histologische Untersuchung der PMR-Aortaresektate ergab bei 30/43 (70%) eine aktive Inflammation und dies im Mittel 10 Jahre nach Diagnosestellung der PMR. Bei GCA-Patienten lag diese Rate bei 15/30 (50%) und zeigte hier eine stärkere Entzündungsaktivität. Die tiefere Vaskulitisrate bei GCA-Patienten mag auch an einer forcierteren Immunsuppression in dieser Gruppe versus PMR-Betroffenen gelegen haben, muss aber spekulativ bleiben.

Kommentar
Wir wissen, dass bei ca 30-40% der PMR-Betroffenen eine unterliegende/begleitende Grossgefässvaskulitis besteht. Eine aortale Bildgebung im Rahmen einer PMR-Diagnostik gehört bislang nicht zum Standard. Die hohe Rate an Gefässwandinflammation bei den hier beschriebenen PMR-Patienten darf die Indikationsstellung für eine Grossgefässbildgebung sicher etwas weiter fassen als bisher. Eventuell ist zumindest ein duplexsonographisches Screening der Axillararterien zum Zeitpunkt der PMR-Diagnosestellung hilfreich und/oder ausreichend.

In unserer Klinik hat soeben eine Patientin mit einer langjährig bekannten und in Remission befindlichen PMR eine Aortenruptur im thorakalen Bereich überlebt – die Betrachtung der vorgängigen CT-Bildgebungen der betroffenen Region lassen keinen klaren Schluss einer begleitenden Vaskulitis zu, eine Histologie existiert nicht aufgrund der Notfall-Op Situation. Bei dieser Patientin im Verlauf – und bei ähnlichen PMR-Präsentationen – werden wir in Zukunft eine Grossgefässbildgebung mittels PET CT oder MR-Angiographie sicher häufiger in die Wege leiten.

Es gibt Hinweise, dass eine erhöhte alk. Phosphatase assoziiert ist mit einer verminderten Knochendichte (Bone Mineral Density = BMD), mit Osteoporose und einer erhöhten Mortalität. In dieser Kohortenstudie aus einer US Krankheitskohorte (National Health and Nutrition Examination Survey = NHANES) wurde diese Fragestellung untersucht. Es wurden 13’724 Personen im Alter zwischen 18 und 85 Jahren analysiert. Davon hatten 944 eine Osteoporose. Von den Patienten mit Osteoporose starben 221 im medianen Beobachtungszeitraum von 133 Monaten. Es zeigte sich eine signifikant tiefere Knochendichte in LWS und Schenkelhals, sowie eine erhöhte Prävalenz von Osteoporose bei den Personen mit hohen Werten der alk. Phosphatase. Personen mit Osteoporose und erhöhter alkalischer Phosphatase wiesen auch eine erhöhte Mortalität auf. Es zeigte sich eine Korrelation zwischen Höhe der alk. Phosphatase und der BMD, der Prävalenz einer Osteoporose und einer erhöhten Mortalität.

Kommentar
In dieser Kohortenstudie konnte gezeigt werden, dass ein hoher Wert der alk. Phosphatase mit einer tieferen Knochendichte, einer höheren Prävalenz von Osteoporose und bei den Personen mit Osteoporose und gleichzeitig hohen Werten der alk. Phosphatase auch einer erhöhten Mortalität korreliert.

Obwohl die alk. Phosphatase nicht knochenspezifisch ist und auch bei anderen Erkrankungen (Leber, Cholostase) erhöht ist, kann sie doch als Biomarker für die Knochendichte, resp. Osteoporose hilfreich sein. Daneben kann ein höherer Wert der alk. Phosphatase auch Hinweise für eine Leberpathologie, oder ein Malignom sein. Es ist deshalb sinnvoll, bei einer erhöhten alk. Phosphatase eine Bestimmung der Isoformen zu machen, um zu differenzieren, woher dieser erhöhte Wert kommt. Falls die knochenspezifische alk. Phosphatase erhöht ist, sollte eine osteologische Abklärung inkl. Messung der Knochendichte erfolgen.

Diese Netzwerk Metaanalyse untersuchte, welches Krafttraining am besten ist: Isometrisch, isokinetisch oder isotonisch bezüglich Wirkung auf Schmerzfunktion und Quadrizepskraft bei Patienten mit Gonarthrose. Im Vergleich mit konventioneller Physiotherapie schnitt das isokinetsche muskuläre Training gegenüber den isometrischen und isotonischen Krafttrainings am besten ab, dies bezüglich Schmerzreduktion, Funktion und Kraftentwicklung bei Knieextension.

Fazit
Im Vergleich zur konventionellen Rehabilitationsbehandlung bei Gonarthrose erwiesen sich isometrische, isokinetische und isotonische Muskelkraftübungen als überlegen in Bezug auf Schmerz- und Funktionsbeeinflussung. Ein isokinetisches muskuläres Training jedoch zeigte die besten Resultate.

Isokinetisches Training: Unabhängig davon, wie stark beziehungsweise schwach eine Person in einer bestimmten Bewegung ist, widersteht das Gerät so, dass die Bewegungsgeschwindigkeit konstant bleibt.