Studien

546/299 (76.7/74.8%) bDMARD-naive/TNFi-IR-Patienten (biologic disease-modifying antirheumatic drug naive/prior inadequate response/intolerance to tumour necrosis factor inhibitors) mit Psoriasisarthritis (PsA), welche initial Bimekizumab oder Placebo erhielten (zusammengeführt aus den Studien BE OPTIMAL und BE COMPLETE), bekamen Bimekizumab 160 mg alle 4 Wochen für ein 3. Jahr (BE VITAL Open-Label-Erweiterung). Im 3. Jahr betrug die Rate unerwünschter Ereignisse (expositionsbereinigte Inzidenzrate/100 Patientenjahre) 164.2 bei bDMARD-naiven und 88.6 bei TNFi-IR-Patienten, was mit der Rate im 1. Jahr übereinstimmt, ohne dass neue Sicherheitssignale aufgetreten wären. Im Jahr 1 bzw. Jahr 3 erreichten 56/50 % bzw. 53/55 % der bDMARD-naiven/TNFi-IR-Patienten ACR50, 62/58 % bzw.60/59 % ein Verschwinden der Anzahl geschwollener Gelenke und 65/66 % bzw. 62/68 % eine 100 %-ige Verbesserung im ‘Psoriasis Area and Severity Index’ (PASI).

Bimekizumab, ein monoklonaler IgG1-Antikörper mit Hemmung von Interleukin (IL)-17A und IL-17F, zeigte bei psoriatischer Arthritis (PsA) auch im Dreijahresverlauf eine anhaltend hohe Wirksamkeit und gute Verträglichkeit.

Die deutschen, österreichischen und schweizerischen Fachgesellschaften haben ihre Empfehlungen zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica aktualisiert. Grundsätzlich bleibt die PMR eine klinische Diagnose, wobei vor Therapiebeginn Erkrankungen mit ähnlicher Symptomatik wie rheumatoide Arthritis, Vaskulitiden, Infektionen, Malignome oder endokrine Erkrankungen sorgfältig ausgeschlossen werden müssen. Jeder Patient sollte möglichst früh rheumatologisch beurteilt werden, insbesondere zur Diagnosesicherung, Risikostratifizierung und Therapieplanung.
Glukokortikoide bleiben weiterhin die Standardtherapie der PMR. Empfohlen wird eine initiale Prednisondosis von 15–25 mg täglich als morgendliche Einmaldosis. Die Dosis soll anschliessend schrittweise und kontinuierlich anhand von Krankheitsaktivität, Laborwerten und Nebenwirkungen reduziert werden. Ziel ist die Remission bei möglichst geringer kumulativer Steroidbelastung. Die Behandlungsdauer sollte bei ausschliesslicher Glukokortikoidtherapie möglichst nicht länger als ein Jahr betragen.

Die wichtigste Neuerung betrifft den Einsatz von IL-6-Rezeptorblockern. Tocilizumab und insbesondere Sarilumab werden als wirksame steroid-sparende Therapien anerkannt. Ihr Einsatz wird vor allem bei rezidivierender PMR empfohlen und kann auch bei neu diagnostizierten Patienten mit hohem Risiko für steroidbedingte Komplikationen erwogen werden. Die Evidenz für diese Substanzen ist inzwischen stärker als für Methotrexat. Sarilumab besitzt inzwischen eine Zulassung für PMR in Europa, während Tocilizumab für isolierte PMR in der Schweiz weiterhin off-label eingesetzt wird.
Methotrexat wird nicht mehr als bevorzugte steroid-sparende Therapie angesehen, sondern als Alternative, wenn IL-6-Blocker nicht eingesetzt werden können. Auch Rituximab kann in ausgewählten Situationen als Alternative in Betracht gezogen werden, wobei die Evidenz hierfür begrenzt bleibt. Für JAK-Inhibitoren bestehen erste vielversprechende Studiendaten, derzeit reichen diese jedoch noch nicht für eine allgemeine Empfehlung aus.

Diese nationale Kohortenstudie untersucht das Risiko für erste und zweite primäre Keratinozytenkarzinome (KC) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in Abhängigkeit von der Behandlung mit JAK-Inhibitoren, TNF-Inhibitoren oder Non-TNFi-biologischen DMARDs. Grundlage waren Daten des schwedischen Rheumatologieregisters und nationaler Krebsregister aus den Jahren 2012 bis 2023. Insgesamt wurden 21.756 Patienten identifiziert. Im Vergleich zu TNF-Inhibitoren war die Behandlung mit JAK-Inhibitoren mit einem erhöhten Risiko für Keratinozytenkarzinome assoziiert (HR 1,39; 95 %-KI 1,16–1,68). Das erhöhte Risiko zeigte sich sowohl für Basalzellkarzinome (BC) (HR 1,41) als auch für Plattenepithelkarzinome (SSC) (HR 1,49). Für die Gruppe der Non-TNFi-bDMARDs bestand insgesamt keine Risikoerhöhung. Bei Patienten mit vorausgegangenem Keratinozytenkarzinom zeigte sich für JAK-Inhibitoren ein numerisch erhöhtes Risiko für ein zweites primäres KC (HR 1,31). Die Autoren folgern, dass JAK-Inhibitoren mit einem erhöhten Risiko für Keratinozytenkarzinome verbunden sind, während Non-TNFi-bDMARDs als Klasse kein erhöhtes Risiko aufweisen.

Kommentar
Die Autoren interpretieren ihre Ergebnisse als Bestätigung früherer Sicherheitssignale aus der ORAL-Surveillance-Studie. Die beobachtete Risikoerhöhung für Keratinozytenkarzinome unter JAK-Inhibitoren wird nicht als isolierter Effekt eines einzelnen Wirkstoffs gewertet, sondern als möglicher Klasseneffekt der JAK-Inhibitoren.

Besonders relevant ist die Beobachtung, dass sich die Risikokurven zwischen JAKi- und TNFi-behandelten Patienten erst nach etwa 15 Monaten Behandlungsdauer auseinanderentwickelten. Dies unterstützt die biologische Plausibilität eines zeitabhängigen Risikos.

Für die Non-TNFi-bDMARDs zeigte sich keine klassenweite Risikoerhöhung. Allerdings bestätigte die Analyse erneut ein erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome unter Abatacept. Dieses Signal war SCC-spezifisch und fand sich nicht für Basalzellkarzinome.

Ein weiterer wichtiger Befund betrifft Patienten mit bereits vorausgegangenem Keratinozytenkarzinom. In dieser Hochrisikogruppe waren die Inzidenzraten eines zweiten KC etwa zehnfach höher als jene eines ersten KC.

Zusammenfassend haben RA-Patienten bereits ohne Biologika ein erhöhtes KC-Risiko. Das Risiko steigt unter TNFi weiter an und wird unter JAK-Inhibitoren nochmals erhöht.

Regelmässige dermatologische Hautkrebskontrollen sind insbesondere bei Patienten mit früherem KC und geplanter JAKi-Therapie sinnvoll.

Ziel der Studie: Erfassung der Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Upadacitinib (UPA) vs Adalimumab (ADA) über 7 Jahre (Fortsetzung der SELECT-COMPARE Studie).
Initial wurden RA-Patienten mit ungenügendem Ansprechen unter MTX randomisiert zu UPA 15 mg/Tag), ADA (40 mg alle 2 Wochen im) oder Placebo; Versager wurden jeweils in die alternative Gruppe gewechselt bzw. Placebo-Versager zu UPA.

Insgesamt zeigten sich keine Unterschiede betreffend Nebenwirkungsprofil mit der Ausnahme von numerisch höheren Raten an Herpes Zoster, erhöhter CPK, Hautkrebs (Nicht-Melanom), Lymphopenie und hepatischen Störungen. Beide Medikamente bewahrten ihre Wirkung über 372 Wochen (Clinical Activity Index Remission, DAS28).

Fazit
Die vorliegenden 7-Jahres-Daten der SELECT-COMPARE-Studie zeigen, dass UPA bei RA langfristig wirksam und recht sicher bleibt. Die Nebenwirkungen sind zwar vergleichbar mit Adalimumab, allerdings mit einer höheren Herpes-Zoster-Rate sowie weiteren erhöhten Raten an Komplikationen (NMSC, CPK und Leberwerte), was für UPA bereits aus früheren Studien bekannt ist.