Studien

Die Methotrexat-Osteopathie (MTXO) ist eine wenig bekannte und definierte mögliche Nebenwirkung einer langjährigen Therapie mit MTX. Typischerweise treten Stressfrakturen in den gewichtstragenden Knochen der unteren Extremitäten auf (im Bereich der Metaphyse am distalen Femur, der proximalen oder distalen Tibia, sowie im Calcaneus und Talus).

In dieser retrospektiven Fallstudie von Patienten mit MTX-bedingten Insuffizienzfrakturen wurde untersucht, ob nach der initialen Fraktur weitere Frakturen auftraten und wie sich die Frakturheilung unterschied bei Patienten, bei welchen MTX gestoppt oder weitergegeben wurde.

Es wurden 33 Patienten mit typischen MTXO-Insuffizienzfrakturen im Bereich der unteren Gliedmaßen identifiziert. Die durchschnittliche MTX-Dosis betrug 20 ± 5,9 mg wöchentlich bei einer durchschnittlichen Behandlungsdauer von 10,7 ± 6,2 Jahren. Bei 21 von 32 Patienten wurde MTX nach der initialen Insuffizienzfraktur fortgesetzt. Fast alle Patienten (95,2%), die MTX fortsetzten, erlitten entweder weitere Insuffizienzfrakturen (67%) oder größere osteoporotische Frakturen (33%). In der Gruppe, die MTX nach der initialen Fraktur absetzte, gab es signifikant weniger Frakturen (27,3%).  Das Absetzen von MTX war mit einer stärkeren klinischen Verbesserung der Schmerzen (77,8% vs. 36,4%, P = .036) und der Belastbarkeit (71,4% vs. 22,7%, P = .030) während der Frakturheilung verbunden.

Kommentar
Die Methotrexat-Osteopathie (MTXO) ist eine zunehmend anerkannte, wenn auch seltene Nebenwirkung einer langjährigen Methotrexat-Therapie und unterscheidet sich klar von der klassischen Osteoporose, welche natürlich auch gehäuft bei Rheumapatienten mit entzündlichen Erkrankungen unter Methotrexat auftritt (siehe auch von Brakel F et al. Calcif Tissue Int 2024;115:599-610). Die aktuelle Studie zeigt eindrücklich den möglichen Zusammenhang, indem bei Patienten mit einer MTXO die Frakturheilung besser war und im Verlauf deutlich weniger weitere Stressfrakturen auftraten, wenn MTX nach der ersten Insuffizienzfraktur gestoppt wurde.

Die interstitielle Lungenerkrankung (ILD) ist eine häufig unterdiagnostizierte Komplikation des primären Sjögren-Syndroms (pSS). In dieser retrospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie mit 1306 pSS-Patienten (98 % weiblich, mittleres Alter 54 Jahre) wurde die Prävalenz sowie der klinische Verlauf der ILD untersucht. Dabei zeigte sich, dass 6 % der pSS-Patienten eine begleitende ILD aufwiesen. Radiologisch dominierte das Muster der nicht-spezifischen interstitiellen Pneumonie (NSIP, 51 %), gefolgt von der gewöhnlichen interstitiellen Pneumonie (UIP, 22 %). Zum Diagnosezeitpunkt der ILD wiesen 54 % der Patienten eine restriktive Lungenfunktionsstörung auf, 41 % begannen eine pharmakologische Therapie. Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren erlitten 19 % eine akute Exazerbation (AE), 29 % eine signifikante Verschlechterung der Lungenfunktion und 9 % verstarben. Ein erhöhter Neutrophilen-Lymphozyten-Quotient (NLR) erwies sich als prognostischer Indikator für eine bevorstehende akute Exazerbation, indem er bereits drei Monate zuvor anstieg. Höheres Lebensalter zum Zeitpunkt der ILD-Diagnose korrelierte ebenfalls mit einem erhöhten Risiko für eine relevante Abnahme der Lungenfunktion.

Kommentar
Akute Exazerbationen (AE) führen häufig zu einem Rückgang der Lungenfunktion und erhöhtem Mortalitätsrisiko. Interessant ist, dass der Quotient aus Neutrophilen und Lymphozyten (NLR), ein einfach messbarer und kostengünstiger Parameter ist, der drei Monate vor einer akuten Exazerbation deutlich anstieg und somit potenziell als prädiktiver Marker für AE bei pSS-ILD dienen könnte.

Die Studie zeigt deutlich, dass von den 76 Patienten mit primärem Sjögren-Syndrom und interstitieller Lungenerkrankung bei denen Lungenfunktionsmessungen vorlagen, zum Diagnosezeitpunkt nur 54 % eine restriktive Einschränkung der Lungenfunktion aufwiesen (definiert als forcierte Vitalkapazität (FVC) < 80 % des Sollwertes). Bemerkenswert ist somit, dass immerhin 46 % der Patienten, also 35 von 76 Betroffenen, trotz normaler oder nicht restriktiv eingeschränkter Lungenfunktion bereits eine ILD aufwiesen. Daraus ergibt sich, dass Lungenfunktionstests allein nicht ausreichen, um eine ILD zuverlässig auszuschließen. Ergänzende diagnostische Massnahmen wie eine hochauflösende Computertomographie (HRCT) des Thorax sind daher unverzichtbar, um Patienten mit ILD frühzeitig und sicher zu identifizieren.

Eine Sekundäranalyse einer prospektiven Studie (2014-2024) untersuchte 445 Patienten (48 % weiblich, Durchschnittsalter 64 Jahre) mit Wirbelsäulenversteifungsoperation (LFS, Spondylodese) für degenerative Erkrankungen, von denen 137 Patienten (31 %) an Osteoporose litten. 66 (48 %) waren unbehandelt und 71 (52 %) erhielten eine Behandlung, davon 40 (56 %) eine pharmakologische und 31 (44 %) eine nicht-pharmakologische, einschliesslich Vitamin-D-Supplementierung und Änderung des Lebensstils. 71 % Prozent der osteoporotischen Männer gegenüber 35 % der osteoporotischen Frauen waren unbehandelt (p<0.001). Die multivariable logistische Regression bestätigte das männliche Geschlecht als signifikanten Risiko-Faktor (Odds Ratio [OR] 4.3, p<0.001) für unbehandelte Osteoporose. Behandelte osteoporotische Patienten hatten eine höhere BMD (p<0.001), höhere Vitamin-D-Spiegel (p=0.023) und niedrigere Werte an Knochenresorptionsparametern (p=0.004) als unbehandelte Patienten.

Die Autoren schliessen, dass eine unbehandelte Osteoporose vor einer LFS (Spondylodese) häufig ist, insbesondere bei Männern. Die Identifizierung osteoporotischer Patienten und die osteologische Optimierung könnten möglicherweise das Risiko von benachbarten Frakturen oder Schraubenlockerungen verringern. Leider wurden diese wichtigen Parameter im Verlauf nach der Spondylodese nicht gemessen. Dennoch ist das Augenmerk auf die Osteoporose bei Spondylodese-Anwärtern gerechtfertigt.

Diese Querschnittsstudie untersuchte das Vorkommen von Parodontitis bei rheumatoider Arthritis (RA), zugleich wurden Entzündungsmarker im Speichel wie auch im Serum bestimmt.

Von 78 Patienten mit RA wurden 62 mit einer Parodontitis gemäss Dentaluntersuch in die Studie eingeschlossen. Dabei wurde der Dentalbefund entsprechend dem Schweregrad der Parodontitis graduiert. Es zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang zwischen Ausmass der Entzündungsfaktoren sowohl im Speichel wie auch im Serum der Patienten und dem Grad der Parodontitis.

Fazit
Dass die Parodontitis bei RA eine Rolle spielt, ist schon länger bekannt. Es gibt auch gute Hinweise, dass Patienten mit einer schweren Parodontitis schlechter auf Therapien ansprechen, inklusive Biologics. Die vorliegende Studie zeigt nun abhängig vom Schweregrad der Parodontitis einen signifikanten Zusammenhang zwischen Ausmass der Entzündungsfaktoren im Speichel wie auch dem Serum.

Es lohnt sich insbesondere bei schlecht ansprechender Krankheitsaktivität der RA auf eine allfällige Parodontitis zu achten. Ist dies der Fall, dürfte die dentale Sanierung entscheidend sein, um ein gutes Therapieansprechen und einen weniger aktiven Verlauf der RA zu erzielen.