Studien

In einer prospektiven Beobachtungsstudie wurde die diagnostische Aussagekraft des Resisted Levator Scapulae (RLS)-Tests zur Identifikation einer isolierten C4-Radikulopathie untersucht. Die Patienten wurden auf Grundlage klinischer Verdachtsmomente rekrutiert und bildgebend entweder einer Testgruppe mit C3/4-Foramenstenose oder einer pragmatischen Kontrollgruppe ohne Hinweis auf C4-Beteiligung zugeordnet. In der Testgruppe erfolgte eine CT-gesteuerte Nervenwurzelblockade als Referenzstandard.

In der Primäranalyse zeigte der RLS-Test eine hohe Sensitivität von 90 %, d.h. er identifizierte zuverlässig Patienten mit isolierter C4-Radikulopathie. Die Spezifität lag jedoch nur bei 20 %, was auf eine relativ hohe Rate falsch-positiver Testergebnisse schließen lässt. Der positive prädiktive Wert (PPV) betrug 43 %, der negative prädiktive Wert (NPV) 75 %.

In einer erweiterten Analyse, die alle 323 Studienteilnehmer (Test- und Kontrollgruppe) einbezog, wurde die Aussagekraft des Tests erheblich differenzierter bewertet. Hier stieg die Spezifität deutlich auf 93 %, der NPV auf 99,6 %, während der PPV auf 30 % fiel. Diese Analyse zeigte, dass der Test bei Personen ohne isolierte C4-Radikulopathie in der überwiegenden Mehrheit negativ ausfiel (292 von 313 Fällen). Die falsch-positiven Testergebnisse ließen sich retrospektiv zumeist durch andere Pathologien wie ipsilaterale Facettengelenksarthropathien (C3/4, C1/2, C2/3), Foraminalstenosen auf Höhe C2/3 oder zervikale Dystonie erklären.

Kommentar
Diese Ergebnisse sprechen dafür, dass der RLS-Test zwar nicht hochspezifisch ist und daher nicht zur alleinigen Bestätigung einer C4-Radikulopathie geeignet ist, aber dank seines sehr hohen negativen «Likely hood ratio» LR- (0.5 resp. 0.1) ein valides klinisches Ausschlusskriterium darstellt. Verglichen mit etablierten Tests für zervikale Radikulopathie – wie dem Spurling-Test (niedrige Sensitivität, hohe Spezifität), Valsalva, Schulterabduktion oder dem Arm-Squeeze-Test – zeigt der RLS-Test insbesondere bei C4-Beteiligung ein spezifischeres biomechanisches Profil. Er unterscheidet sich anatomisch und funktionell vom klassischen Test des Nervus accessorius (N. XI), da er durch kombinierte isometrische Lateralflexion und Skapulaelevation die Levator-scapulae-Muskulatur gezielt isoliert – ohne signifikanten Einfluss durch Trapezius- oder Sternocleidomastoideus-Aktivität. Trotz der vielversprechenden Ergebnisse ist die Aussagekraft der Primäranalyse durch die geringe Stichprobengröße (Post-hoc-Power: 11,2 %) eingeschränkt. Die erweiterte Analyse verbesserte die statistische Power zwar erheblich, litt jedoch unter methodischen Limitationen wie potenzieller Verifikations- und Klassifikationsbias.

In der Datenbank der Early Undifferentiated Polyarthritis Kohorte (EUPA) wurden drei aufeinanderfolgende Zeiträume definiert: (1) vor der allgemeinen Verfügbarkeit von Biologika (1998-2004; 245 Patienten), (2) vor der Implementierung der Klassifikationskriterien von 2010 (2005-2010; 266 Patienten) und (3) das letzte Jahrzehnt (2011-2022; 329 Patienten). Bei Diagnosestellung blieben die Demografie, der BMI, die Anzahl der geschwollenen und schmerzhaften Gelenke, der Anteil, welcher die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR)/European Alliance for Rheumatology (EULAR) von 2010 erfüllte, der modifizierte Fragebogen zur Gesundheitsbewertung, der gemeinsame Epitopstatus, die patient-reported outcomes mit Ausnahme von Schmerzen und die globale Bewertung der Krankheitsaktivität durch die Patienten über die 3 Zeiträume stabil. Trotz eines deutlichen Rückgangs des aktiven Rauchens (von 22.2 % auf 12.1 %) stieg die Prävalenz von kardiovaskulären Komorbiditäten und Vorerkrankungen an. Obwohl die Dauer der Symptome von einem Median von 2.9 auf 4.1 Monate zunahm, war ab dem Zeitraum 2005-2010 ein Rückgang der Seropositivität (53.9 % auf 42.2 %) und des C-reaktiven Proteins zu beobachten. Ein starker Rückgang des erosiven Status (Sharp/van der Heijde Erosionswert ≥5 von 18.3 % auf 9.4 %) wurde erst nach 2011 beobachtet; dieser Rückgang trat vor allem bei seronegativen Patienten auf. Der Einsatz von krankheitsmodifizierenden Antirheumatika vor der Aufnahme blieb gering und stabil (25.7 %), während der Einsatz von oralen Glukokortikoiden zunahm (von 18.0 % auf 33.4 %).

Die Analyse von Veränderungen der Ausgangscharakteristika von Patienten mit sehr früher rheumatoider Arthritis (RA) über einen Zeitraum von 24 Jahren umfasst eine kleine Patientenzahl, ist retrospektiv und beruht wahrscheinlich auf wenig gesicherten Daten, um definitive Schlüsse zu ziehen. Einen langjährigen Rheumatologen beschäftigt die Frage, weshalb er in der Assistenzarztzeit täglich groteske RA-Handdeformationen sah und diese heute im Studentenunterricht nicht mehr zeigen kann. Sind es die potenten Medikamente seit der Jahrtausendwende, oder handelt es sich um eine Änderung der Krankheitsmanifestation selbst? Diese Studie untersuchte Befunde bei Diagnosestellung vor dem Einsatz spezifischer Medikamente. Im Verlauf der letzten 24 Jahre werden heute gegenüber früher weniger Seropositivität und geringere Entzündungswerte gefunden sowie weniger erosive Knochenläsionen erst seit 2011 (letztere vor allem bei seronegativen Patienten). Offen bleibt, ob dies vorwiegend einer besseren Aufmerksamkeit der Ärzte mit früherer Diagnose zuzuschreiben sein könnte. Die Autoren interpretieren ihre Daten als anhaltender säkularer Trend. Zusammengefasst ergeben sich mehr spannende Fragen als Antworten.

Treprostinil ist wie Iloprost (Ilomedin®) ein synthetisches Prostazyklin, das zu Behandlung von peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen, der pulmonal arteriellen Hypertonie und auch bei schwerem Raynaud-Syndrom mit akralen Läsionen gegeben wird. Es wird intravenös oder auch subkutan über mehrere Stunden als Infusion verabreicht.

Ziel dieser offenen, Phase-2 Studie war es, die Wirkung einer einzelnen subkutanen Injektion von CAM2043 – einer neuartigen, verzögert freisetzenden Treprostinil-Formulierung – auf die Fingertemperatur bei Patientinnen mit Systemsklerose bedingtem Raynaud-Phänomen (RP) zu untersuchen.

10 weibliche Patientinnen (Medianalter 54 Jahre) mit Systemsklerose und Raynaud-Phänomen erhielten eine Einzeldosis von 2,5 mg CAM2043 subkutan appliziert. Die Reaktion der Fingertemperatur auf eine standardisierte Kälteexposition wurde vor und mehrfach nach der Injektion (bis Tag 15) mittels Infrarot-Thermografie gemessen. Der primäre Endpunkt war die Änderung der Fläche unter der Temperatur-Zeit-Kurve (AUC) beim Wiedererwärmen der Finger 6 Stunden nach der Gabe im Vergleich zum Ausgangswert. Sechs Stunden nach der Injektion zeigte sich eine (nicht signifikante) Zunahme der AU. Nach 24 Stunden war die AUC jedoch signifikant erhöht, mit Rückkehr zum Ausgangswert bis Tag 15. Auch die maximale Wiedererwärmungstemperatur stieg nach 24 Stunden signifikant um 1,4 °C. Der Raynaud-Beschwerdescore verbesserte sich deutlich, z. B. am Tag 8 um durchschnittlich 1,6 Punkte. Alle Patientinnen berichteten über lokale Nebenwirkungen wie Rötung und Schmerzen an der Injektionsstelle.

Kommentar
Es wäre ein grosser Fortschritt, wenn synthetische Prostazyklin-Analoga als subkutanes Depot verabreicht werden könnten. In dieser Phase 2 Studie zeigte sich ein positiver Effekt auf die Fingerdurchlutung eines s.c. verabreichten Depot-Präparates von Treprostinil bei Patientinnen mit Systemsklerose und symptomatischem Raynaud-Phänomen. Es werden hoffentlich weitere Studien folgen, um die Wirksamkeit dieses Depotpräparates zu belegen. Dies würde die Verabreichung dieser wirksamen Medikamente für die Betroffenen stark vereinfachen. Bisher werden die Prostazyklin-Analoga entweder intravenös oder auch subcutan als Infusionen über mehrere Stunden täglich verabreicht.

Retrospektive Analyse von Registerdaten mit Vergleich einer Früh- (< 1 Jahr) versus Spätbehandlung (> 1 Jahr) nach Diagnose einer Psoriasis Arthritis (PsA) in Bezug auf verschiedene Outcome-Parameter.

Im Durchschnitt setzte die Frühbehandlung mit einem DMARD 0,2 Jahre nach Diagnosestellung ein, bei Spätbehandlung betrug die entsprechende Latenz 8,6 Jahre. Im Beobachtungzeitraum von sechs Monaten nach Therapiebeginn zeigten sowohl die Früh- wie die Spätbehandelten Verbesserungen in allen Krankheitsaktivitätsparametern; eine minimale Krankheitsaktivität, das primäre Endziel der Studie, wurde jedoch in der Frühbehandlung häufiger erreicht.

Fazit
Auch bei der Psoriasis Arthritis gilt ähnliches wie bei der RA: Frühbehandlung ist besser als spät in Bezug auf das Erreichen einer möglichst niedrigen Krankheitsaktivität. Leider konnten die Resultate nicht differenziert werden in Bezug auf die eingesetzten Medikamente, was kommende Studien differenzieren müssen.