Studien

Kohorte von Patienten mit pustulöser Arthroosteitis (pustulöses SAPHO-Syndrom), alle Patienten hatten eine periphere Arthritis. Vergleich der Behandlung mit Guselkumab 100 mg

(n = 12) versus Adalimumab 40 mg (n = 13). In beiden Gruppen zeigte sich eine signifikante Besserung der Arthritis bereits nach einem Monat, was bis zum Endpunkt der Studie von sechs Monaten anhielt. Im Gegensatz zu Adalimumab besserte sich auch die Hautmanifestation unter Guselkumab. Während die Behandlung mit Guselkumab nur von einem Patienten abgebrochen wurde, war dies bei Adalimumab bei vier Patienten der Fall, drei davon wegen Neuauftreten von psoriasisformen Hautläsionen.

Fazit
Der IL-23-Hemmer Guselkumab und der TNF-Blocker Adalimumab scheinen beide eine gute Wirkung auf die Arthritis bei pustulöser Arthroosteitis zu entfalten. Für Hautläsionen scheint Guselkumab wirksamer zu sein.

Obwohl in beiden Gruppen über 50% stenoklavikuläre wie auch sakroiliakale Gelenksläsionen aufwiesen, wird die Wirkung auf diese spezifischen Läsionen nicht geschildert. Gerade dies ist jedoch oft der entscheidende Punkt in der Praxis.

Allgemein scheinen die entzündlichen Manifestationen bei SAPHO-Syndrom auf TNF-Blocker und – wie diese Studie zeigt – auch den IL-23-Hemmer Guselkumab gut anzusprechen (letzteres in Japan als einziges Biologikum für diese Erkrankung zugelassen). Bei ossären Manifestationen (ausschliesslich Osteitis) genügt die immunsuppressive Therapie oft nicht, in solchen Fällen werden jeweils Bisphosphonate eingesetzt.

204 Anti-Th/To-Antikörper-positive Patienten (mittleres Alter 52 Jahre, 76% Frauen) mit systemischer Sklerose (SSc) hatten verglichen mit 408 Anti-Th/To-Antikörper-negativen Patienten mit SSc (Kontrollen) seltener eine Hautverdickung sowie seltener eine Muskel- und Gelenkbeteiligung, jedoch eine höhere Rate an pulmonaler Hypertonie (PH) sowie interstitieller Lungenerkrankung. 38% vs. 15% entwickelten nach mittleren 6.1 Jahren eine PH. Die Rate der PH, die als pulmonale arterielle Hypertonie [PAH] der WHO-Gruppe 1 eingestuft wurde, betrug 23% vs. 9% (alle Werte p<0.0001 [ausser interstitielle Lungenerkrankung p=0.05]).

Diese monozentrische Beobachtungsstudie bei SSc konnte eine Korrelation der PH mit dem Vorkommen von Anti-Th/To-Antikörpern zeigen. SSc-Patienten, die sich mit geringer Hautbeteiligung präsentieren, sollten auf Th/To-Antikörper getestet werden. Bei positiven Anti-Th/To-Antikörpern ist eine sorgfältige Überwachung auf PH empfohlen.

In einer doppelblinden, randomisierten Studie untersuchten die Autoren die Auswirkungen der Prolotherapie (PrT) auf Schmerz, Funktionalität, klinische Verbesserung bei der chronischen Epicondylopathia humeri lateralis; dabei wurden folgende Therapiearme verglichen: Dextrose 5%, Dexotrose 15% und 0.9% NaCl. Sechzig Patienten mit chronischer lateraler Epicondylopathie wurden nach dem Zufallsprinzip in 3 Gruppen eingeteilt: Gruppe 1 5%ige Dextrose-PRT, Gruppe 2 15%ige Dextrose-PRT und in Gruppe 3 0,9%ige NaCl. Injektion erfolgte Ultraschall gesteuert dreimal (Woche 0, 3 und 6), jeweils mit 1ml Volumen an den Ursprung der Extensorsehnen und an das Lig. anulare. Alle primären Endpunkte (Handgriffstärke, VAS-R, VAS-A, Druckschmerzschwelle, Q-DASH) waren nach 12 Wochen in Gruppe 1 und 2 signifikant besser im Gegensatz zu der 0.9% NaCL Gruppe.

Kommentar
In einem systematischen Review zu Beginn 2022 Zhu, Mengting, et al. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35240122/) kamen die Autoren zum Schluss, dass die Dextrose Prolotherapie einen Benefit bringen könnte; es wurden jedoch qualitativ bessere Studien gefordert. Diese Studie bestätigt nun diese Beobachtung. Das Hauptprinzip der PrT ist die Applikation von geringen Mengen (0,5–6 ml)) Reizlösungen auf schmerzhafte Bänder- und Sehnenansätze. In der Literatur werden hyperosmolare Mittel in verschiedenen Konzentrationen von Dextrose (z. B. 5, 10, 20, 25, 50 %), Natriummorphuat, Polidocanol, Glycerin oder Phenol verwendet. Hypertone Dextrose ist eines der am häufigsten verwendeten Mittel, ebenso sind die geringen Kosten und Sicherheitsprofil ein Grund für eine Bevorzugung. PrT wirkt je nach Dextrosekonzentration über entzündliche oder nicht-entzündliche Mechanismen. Dosen von mehr als 10 % werden als hypertonisch und inflammatorisch angesehen. Lösungen von weniger als 10 % stimulieren die Proliferation von Zellen und Geweben ohne eine histologische Entzündungsreaktion hervorzurufen. Viele Autoren sind der Ansicht, dass 10 % Dextrose ausreichend stimuliert, um die Freisetzung von Wachstumsfaktoren zu bewirken. Dies ruft den gewünschten Effekt hervor und ist aufgrund der geringeren Entzündung möglicherweise weniger schmerzhaft und die Erholungszeit kürzer. Weitere Dosisfindungsstudien sind wünschenswert.

Während es gute Daten gibt, dass eine harnsäuresenkende Therapie (ULT) mit Allopurinol bei Patienten mit Gicht das kardiovaskuläre Risiko reduziert, ist die Datenlage einer solchen Therapie bei Patienten ohne Gicht unklar. Es gibt gewisse Daten aus Beobachtungsstudien und einer grösseren japanischen RCT (Eur Heart J 2019;40:1778ff), dass zumindest bei Patienten mit asymptomatischer Hyperurikämie mit einer harnsäuresenkenden Therapie das kardiovaskuläre Risiko reduziert wird.

In dieser multizentrischen, prospektiven, randomisierten Open-label Studie aus England wurde der Effekt von Allopurinol bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) und ohne Gicht untersucht. Es wurden 5676 Patienten, > 60 Jahre alt, mit einer KHK ohne Gicht in die Studie eingeschlossen und 2853 erhielten Allopurinol 600 mg (300 mg bei reduzierter Nierenfunktion mit GFR <60 ml/min/1.73m²) und 2876 eine übliche internistische Therapie der KHK. Die Patienten hatten ein Durchschnittsalter von 72 Jahren und die mittlere Harnsäurekonzentration im Serum betrug 350 µmol/l. In einer modifizierten Intention-to-treat Analyse nach durchschnittlich 4.8 Jahren zeigte sich kein signifikanter Unterschied in den primären Studienendpunkten Myokardinfarkt, cerebrovaskulärem Ereignis und kardiovaskulärem Tod.

Kommentar
Diese grosse, prospektive Studie aus England zeigt bei Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit und ohne Gicht keinen positiven Effekt einer Therapie mit Allopurinol 600 mg. Allerdings hatte die Studienpopulation zu Studienbeginn einen normalen Harnsäureserumspiegel im Durchschnitt von 350 µmol/l. Damit konnte die Hypothese, dass Allopurinol einen positiven Effekt auf das kardiovaskuläre System hat, unabhängig von der Harnsäureserumkonzentration, nicht bestätigt werden. Interessant wäre aber eine prospektive Studie mit der gleichen Studienanlage bei Patienten mit KHK und einer Hyperurikämie ohne Gicht. Es gibt zumindest aus retrospektiven Daten und kleineren prospektiven Studien Hinweise, dass bei Patienten mit Hyperurikämie und noch ohne Gicht eine harnsäuresenkende Therapie das kardiovaskuläre Risiko senken könnte.