Studien

Die Autoren untersuchten, ob Bisphosphonate oder selektive Östrogenrezeptormodulatoren/Hormonersatztherapie (SERM/HRT) mit mangelnder Frakturheilung assoziiert sind. Von 111‘343 Frakturen (Medicare-Daten von 2016-2019) waren 10‘452 (9.4%) ein Jahr nach operativer Therapie der Fraktur eines langen Röhrenknochens nicht durchgebaut (Nonunion). Die Gruppe mit fehlender Frakturheilung war jünger, häufiger weiss und hatte häufiger einen Charlson Comorbidity Index (CCI) von ≥2 (alle p<0.001). Die Einnahme von Bisphosphonaten war in der Gruppe mit fehlender Frakturheilung häufiger (12.2 % gegenüber 11.4 %; p=0,017). Nach Korrektur von Rasse, Alter, Geschlecht und CCI waren aber weder Bisphosphonate (OR 1.06) noch SERM/HRT (OR 1.13) mit fehlender Frakturheilung assoziiert. Die Einnahme von Bisphosphonaten innerhalb von 90 Tagen nach der Fraktur war nicht signifikant mit fehlender Frakturheilung assoziiert (OR 0.94), und der Zeitpunkt der Medikamentenverabreichung hatte keinen Einfluss auf den Frakturheilungsstatus.

Diese Daten erlauben, eine bestehende Bisphosphonat- oder SERM/HRT-Therapie auch während und nach der Fraktur eines langen Röhrenknochens weiterzuführen oder neu zu beginnen.

In Tiermodell erwies sich die Stammzelltherapie für Kniearthrose mindestens teilweise als erfolgreich. Lässt sich dies in die klinische Behandlung des Menschen übertragen?

Die systematische Review berücksichtigte 50 klinische Studien sowie 13 systematische Reviews beziehungsweise Metaanalysen.

Insgesamt zeigte sich zum Teil nach Stammzelltherapie eine Reduktion der Schmerzen, jedoch trat keine Funktionsverbesserung auf. Laut Autoren haben die Studien beträchtliche Einschränkungen, insbesondere betreffend Studienanlage, Patientenpopulationen, Outcome-Definitionen und potenziellen Interessenskonflikten. Daraus schliessen die Autoren, dass die bisherigen Resultate naheliegen, dass Stammzellen bei Kniearthrose unwirksam sind, ein Risiko für potenzielle Komplikationen beinhalten und die Studien eine eingeschränkte Qualität aufweisen.

Fazit
Aufgrund dieser Übersicht kann eine Empfehlung zur Behandlung der Kniearthrose mit Stammzellen nicht ausgesprochen werden. Die Übernahme dieser Therapie nach teilweisen erfolgreichen Tierversuchen auf den Menschen entbehrt bisher einer robusten Basis.

Nebenwirkungen unter Immuncheckpoint Inhibitoren (ICI-NW) sind in der Rheumatologie mitterweile bekannt geworden. Ob jedoch Patienten mit vorbestehenden rheumatischen Erkrankungen ein ähnliches Risiko für das Auftreten der ICI-NW und /oder einem Flare ihrer Grunderkrankung haben, ist nicht bekannt. Ebenfalls stellt sich die Frage, ob das Therapieansprechen auf ICI in dieser Population gleich gut ist.

In dieser retrospektiven Kohortenstudie aus Boston wurden innerhalb von 10 Jahren bei über 11’000 Patienten mit ICI-Therapie 101 Patienten mit ACR-EULAR-positiver RA detektiert.  Von diesen konnten 87 Patienten mit 203 nicht-RA Patienten gematched werden.

ICI war zumeist ein PD-1 Inihibitor, die häufigsten Tumoren bei RA Patienten waren Bronchialkarzinome (49%RA/56% nicht-RA) und Melanome (24% RA/25% nicht-RA), die Sterblichkeit in den Gruppen der RA/nicht-RA Tumorbetroffenen war ähnlich hoch mit 69% versus 63%, ICI-NW fanden sich bei RA Patienten in 61% und bei den nicht-RA Patienten zu 49%.

Bei 48% der RA Patienten kam es zu einem Flare. Bei lediglich 7% der nicht-RA Patienten wurde eine inflammatorisch eingestufte Arthritis beschrieben.

Kommentar
Die Autoren schlussfolgern, dass bei RA Patienten unter ICI ein ähnliches Risiko der Mortalität besteht, allerdings bezüglich ICI-NW die RA Patienten häufiger einen als mild eingestuften RA-Flare zeigten als eine ähnliche Episode bei den gematchten Patienten.

Da wir in der Rheumatologie ja teilweise den medikamentösen „counterpart“ zum ICI Prinzip verwenden (s. CTLA-4 Ig bei Abatacept und CTLA-4 Ig Blockade bei Ipilumumab), ist die Frage nach Wirksamkeit und Nebenwirkungen gegeben. Eine Empfehlung für die ICI Therapie auch für RA Patienten darf anhand dieser Daten ausgesprochen werden, falls diese aus onkologischer Sicht indiziert ist.

Ein frühzeitiges Auftreten von Gelenkbeschwerden unter ICI sollte hoffentlich auch bei RA Patienten mit einem positiven Gesamtüberleben verbunden sein, wie dies bei nicht-RA Patienten in anderen Studien beschrieben ist (Maeda A., et al. Rheumatology, 62(4):1451-1459, https://doi.org/10.1093/rheumatology/keac519). Dies gilt es noch zu zeigen.

In dieser systematischen Untersuchung und Metaanalyse wurde der Effekt einer konservativen versus eine chirurgische Behandlung bei Patienten mit Diskushernie und Lumboischialgie untersucht. In die Metaanalyse wurden 24 Studien, welche die Qualitätsstandards erfüllten, eingeschlossen. Es wurden die primären Studienendpunkte Beinschmerzen und Behinderungsgrad zu verschiedenen Zeitpunkten (nach < 6 Wochen, 6-12 Wochen, 12-52 Wochen und > 52 Wochen) analysiert. Es wurde sowohl was die Beinschmerzen als auch den Grad der Behinderung anbelangt ein besserer Effekt der chirurgischen Intervention gegenüber der konservativen Therapie kurz bis mittelfristig gefunden. Im Durschnitt 12 Punkte auf einer Skala von 0-100 für Beinschmerzen und 7 Punkte für den Grad der Behinderung. Im Langzeitverlauf (≥ 12 Monate) zeigte sich nur ein minimaler Effekt von 2.3, resp. 5.3 Punkten.

Kommentar
Diese Metaanalyse mit Vergleich einer chirurgischen versus eine konservative Therapie bei Diskushernie mit Lumboischialgie zeigt einen besseren Effekt auf Beinschmerzen und Grad der Behinderung kurz- bis mittelfristig. Während nach 1 Jahr oder länger der Effekt minimal ist.

Die Untersuchung hat diverse Limitationen. Es wurde nichts zum Grad der neurologischen Defizite bei den Patienten berichtet. Aus dieser Studie geht nicht hervor, ob nur Patienten mit Ischialgie und ohne neurologische Defizite eingeschlossen wurden oder auch solche mit bereits vorhandenen Paresen. Daneben war die Art der konservativen Therapie in den Studien sehr heterogen, z.B. nicht genau definierte versus sehr strukturierte Therapien oder auch mit zusätzlich interventionellen Massnahmen (z.B. epidurale Steroidinjektionen).

In allen Studien hatte es eine grosse Anzahl Patienten, die im Verlauf von der konservativen zur chirurgischen Therapie wechselten (30-50 % der eingeschlossenen Patienten), so dass der Effekt der chirurgischen Therapie eher unterschätzt sein dürfte.

Für mich besteht die Schlussfolgerung aus dieser Metaanalyse darin, dass Patienten mit Diskushernie und Lumboischialgie ohne relevante neurologische Defizite (keine oder nur minimale Paresen (> Grad 4) im Langzeitverlauf einen gleich guten Outcome haben wie die Operierten. Eine Operation reduziert jedoch die Schmerzen und den Grad der Behinderung kurz bis mittelfristig besser. Dies könnte wiederum einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit und damit auf die indirekten Gesundheitskosten haben, wie eine Untersuchung aus Holland zeigte (van den Hout BMJ 2008:336:1351ff).