Studien

Diese als Abstract präsentierte Studie (kein peer review) analysierte 271’295 Patienten des französischen Nationalen Gesundheitsinformationssystems (SNDS), von denen 181’275 mit Prolia (antiosteoporotisch für Patienten mit hohem Frakturrisiko, 94 % Frauen, 73 Jahre, Nachbeobachtungsdauer 55 Monate) und 90’020 mit Xgeva (präventiv bei soliden Tumoren, 52 % Frauen, 68 Jahre, Nachbeobachtungsdauer 21 Monate) behandelt worden waren. Vor Denosumab hatten bei Prolia 36 % Bisphosphonate und 6 % Teriparatid erhalten, und bei Xgeva 5 % respektive 0.1 %. Zwischen 2015 und 2021 brachen 60’709 Patienten die Behandlung mit Denosumab ab, während 210’586 die Behandlung fortsetzten. Bei 7726 Patienten (12.7 % jener mit Abbruch der Behandlung) wurde mindestens eine Fraktur diagnostiziert: 3762 Wirbelfrakturen, darunter 488 multiple Wirbelfrakturen, und 5767 periphere Frakturen, darunter 1904 Schenkelhalsfrakturen. Bei Patienten, die Prolia absetzten, betrug die Gesamtfrakturrate 14.4 % im Vergleich zu 5 % bei Patienten, die die Behandlung fortsetzten. Trotz fachärztlicher Empfehlung erhielten nur 9.2 % der Prolia-Patienten beim Absetzen innerhalb von 9 Monaten nach der letzten Injektion von Denosumab ein Bisphosphonat (5.5 % intravenös).

Diese real world-Daten belegen die bekannte, erhöhte Frakturinzidenz nach Absetzen von Denosumab und den günstigen Einfluss von Bisphosphonaten, zeigen aber auch auf, dass medizinisches Fachwissen in der Praxis nicht immer umgesetzt wird.

Der PEXIVAS (Plasma exchange and glucocorticoids in severe antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis) Trial hatte gezeigt, dass eine raschere Glucocorticoidreduktion als üblich zu gleichen klinischen Ergebnissen führen und dabei die Nebenwirkungen reduzieren kann.

Diese retrospektiven, multizentrischen Daten aus dem klinischen Alltag hatten einen zusammengesetzten Endpunkt aus Tod, terminalem Nierenversagen und Krankheitsprogression vor Erreichen einer Remission oder eines Rückfalles innerhalb von 12 Monaten nach Induktionstherapie untersucht.

Insgesamt wurde bei überwiegender Rituximab-Induktionstherapie und insbesondere bei schwerwiegender Niereninsuffizienz mit einem Kreatinin von > 300 microm/l häufiger das Erreichen dieses negativen zusammengesetzten Endpunktest erreicht. Knapp 20% der Betroffenen, welche mit einer Standard-Glucocorticoiddosis therapiert wurden, hatten ein negatives Outcome gegenüber 33% in der Gruppe mit reduzierter Glucocorticoiddosis.

Kommentar
Diese Daten stehen zum Teil in Kontrast zu den zuvor diskutierten PEXIVAS Studiendaten. Dies könnte an einer eingeschränkten Vergleichbarkeit von Patientinnen und Patienten in Studien und im Alltag liegen. Eine definitive Erklärung kann nicht gegeben werden.

Im eigenen klinischen Alltag hat sich ein meist individuelles Reduktionsschema bewährt, was oft zwischen «alter hoher» und «neuer tieferer» Dosierung liegt. Bei vielen Betroffenen ist eine insgesamt geringere Glucocorticoiddosis (als im früheren Standard) möglich, gehäuft jedoch erst im späteren Verlauf und nicht bereits nach 2–4 Wochen.

In dieser Kohortenstudie aus Frankreich wurde bei 64 Patienten mit Susac Syndrom retrospektiv analysiert, welche Therapien angewendet und evtl. wirksam waren.

Das Susac-Syndrom ist eine seltene immunologisch vermittelte Endotheliopathie, welche histologisch eine perivaskuläre Entzündung und zum Teil auch vaskulitische Aspekte im Bereich der kleinen Gefässe im Innenohr, an der Retina und cerebral v.a. im Bereich des Corpus callosum zeigt. Klinisch typisch ist eine Trias mit Innenohrschwerhörigkeit, Visusstörung/Verminderungen und eine Encephalopathie. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn 2 der 3 typischen Manifestationen vorhanden sind und andere Diagnosen ausgeschlossen wurden, insbesondere die Multiple Sklerose, ZNS Vaskulitis, Cogan-Syndrom, Immunenzephalitiden und infektiöse Ursachen.  Die Krankheit kann schwerwiegend verlaufen mit neurologisch persistierenden Ausfällen. Auch letale Verläufe sind beschrieben. Die Häufigkeit dürfte < 1:1Million sein. Das Susac-Syndrom kommt vor allem bei jüngeren Frauen zwischen 16-40 Jahren vor. Nach erfolgreicher Behandlung sind Rezidive häufig.

Da die Erkrankung sehr selten ist, fehlen entsprechende Therapiestudien und die Therapie ist rein empirisch. Am häufigsten mit Glukokortikoiden alleine oder in Kombination mit Immunglobulinen (IVIg) oder immunsuppressiven Medikamenten wie Mycophenolat Mofetil, Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid oder Biologika wie Infliximab oder Rituximab.

In der Analyse dieser französischen Kohorte zeigte sich kein Unterschied in der Rezidivrate, ob Glukokortikoide alleine oder in Kombination mit IVIg oder Immunsuppressiva gegeben wurden. Die Autoren schliessen daraus, dass IVIg oder Immunsuppressiva nicht primär gegeben werden sollten.

Bei RA-Patienten ist Interleukin-6 mit einem höheren kardiovaskulären Erkrankungsrisiko assoziiert. Über etwas mehr als fünf Jahre untersuchte die vorliegende Studie den Effekt des IL-6-Rezeptor Blockers Tocilizumab auf kardiovaskuläre Veränderungen. In der Beobachtungszeit wurden keine Erhöhung des kardiovaskulären Risikos und auch keine signifikanten strukturellen Veränderungen in der Karotisarterie beobachtet. Bei Patienten ohne Statintherapie fand sich auch keine Veränderung in den Blutlipiden. In der Gruppe der Statinbehandelten konnte ein über 40% Anstieg des HDL-Cholesterins bei 15%iger-Reduktion des totalen Cholesterins verzeichnet werden, dies bei einer Abnahme des atherogenen Indexes um 56%.

Fazit
Die Hemmung des Interleukin-6 durch Tocilizumab führte in dieser Studie zu einer günstigen Entwicklung von kardiovaskulären Aspekten, insbesondere auch jener Patienten unter Statintherapien. Eine Interleukin-6-Blockade in der Therapie der rheumatoiden Arthritis dürfte insbesondere bei Patienten mit kardiovaskulären Risiken sinnvoll sein.